作者：朱贝迪 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性，31岁，上海市闵行区人，2023-06-26入中山医院感染病科。主诉：发热伴咳嗽咳痰5日现病史- 2023-06-21 患者无明显诱因出现发热，Tmax 40℃，伴咳嗽咳痰，初为白痰，后咳黄痰，伴胸闷，时有腰酸，伴鼻塞流涕、咽痛，无腹痛腹泻，自测新型冠状病毒抗原阴性。
- 2023-06-22 外院查血常规：WBC 9.8×10^9/L，N 7.68×10^9/L，L 1.32×10^9/L，甲型+乙型流感抗原阴性；胸部CT：两肺炎症。予头孢曲松+左氧氟沙星抗感染，无好转，仍有高热。
- 2023-06-25 就诊于我院感染病科，查新型冠状病毒核酸阴性，血常规：WBC 8.34×10^9/L，N% 77.8%，CRP 88.9mg/L，PCT 0.1ng/mL；生化：ALT/AST 50/47U/L，LDH 397U/L，CK 212U/L，CK-MM 201U/L；胸部CT：两肺散在斑片状高密度影，较06-22外院片进展；腹盆CT：脂肪肝。
- 患病以来，精神欠佳，胃纳睡眠一般，二便如常，体重无明显变化。
既往史及个人史：已婚已育，育有1子（1岁5月），全职家庭主妇，家中饲养猫。详问病史：患者儿子和丈夫同期出现发热咳嗽，诊断“肺炎”，门诊考虑同住3人短期内先后发生肺炎，系家庭 “聚集性发病”，要怀疑具有较强传染性的急性下呼吸道感染，遂收住中山医院感染病科负压隔离病房。
二、入院检查（2023-06-26）
【体格检查】- T 38.6℃，P 90次/分，R 22次/分，BP：125/84mmHg，指氧饱和度93%（不吸氧）。身高176cm，体重93kg，BMI 30.02
- 神清，呼吸稍促，两下肺可闻及湿啰音，未闻及明显哮鸣音。心律齐，腹平软，全腹未及压痛、反跳痛。下肢不肿，四肢活动可。
【实验室检查】- 血气分析（不吸氧）：pH 7.42，pCO2 39mmHg，pO2 58mmHg，P/F ratio 276；
- 血常规：WBC 5.55×10^9/L，NEU 68%，LYM 26%，Hb 125g/L；
- 炎症标志物：hs-CRP 125.6mg/L，ESR 100mm/H，PCT 0.1ng/ml;
- 生化：sCr 57μmol/L，CK 230U/L，CK-MM 214U/L；
- 凝血功能：PT 12.2s，纤维蛋白原 679mg/dl， D-二聚体 1.16mg/L；
- T-SPOT.TB：抗原A/B 1/0（阴性对照 0/阳性对照 425），复测新冠核酸、甲乙流/合胞病毒核酸、G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV/CMV-DNA阴性
- 肿瘤标志物：NSE 23ng/ml，SCC 4.4ng/mL，CYFRA211 4.7ng/mL；余阴性
- ANA、ANCA及免疫球蛋白等阴性。
【辅助检查】
三、临床分析
病史特点：青年女性，急性病程，以“发热伴咳嗽咳痰”为主，肺部CT提示短期进展较快的两肺炎症，存在家庭聚集性发病的表现，考虑以下鉴别诊断：
1、病毒性肺炎：根据症状发生时间、流行病学特点及肺部影像学表现，该患者首先需排查病毒性肺炎，常见病原体有新冠病毒、流感与人高致病禽流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、疱疹病毒、人类偏肺病毒（hMPV）、鼻病毒等，病毒性肺炎基本表现为：斑片或弥漫磨玻璃密度影，伴或不伴实变、网格状表现，不同病原体CT表现多样、相互重叠。流感病毒肺炎以多灶性实变或毛玻璃影最为常见，新冠肺炎典型表现为下肺区外周分布的毛玻璃影、粗糙的水平线性影和实变，本例新冠和流感影像学不支持，同时抗原和核酸均阴性，影像学见模糊不清的小叶中心结节、支气管壁稍增厚、快速进展的沿血管支气管分布的多灶性渗出，未见胸膜受累，可进一步完善鼻咽拭子呼吸道病毒多重PCR或RNA和DNA双检二代测序、血清学抗原或抗体协助诊断。
2、细菌性肺炎：常见病原学包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等，通常起病急，以高热寒战、咳嗽咳痰为典型特征，白细胞及炎症指标升高，部分患者存在基础肺部疾病（如支气管扩张、COPD），影像学呈肺段、肺叶实变影。本例患者高热伴咳痰、咳黄痰，炎症指标稍高，但白细胞不高、肺部影像学不典型，可进一步完善痰细菌涂片及培养协助诊断。
3、非典型肺炎：临床通常指肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌感染，可存在相关的环境接触史或流行病学特点，临床表现与其他CAP相似，为发热、咳嗽和呼吸急促为特征，典型可表现单侧肺叶斑片影，可并发呼吸衰竭、脓胸、胸腔积液，血清学抗原或抗体、呼吸道样本核酸检测可协助诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应- 2023-06-26 入院后予负压隔离病房呼吸道隔离，当日即送检痰液行病原宏基因二代测序，予鼻导管吸氧，多西环素0.1g q12h po+左氧氟沙星0.5g qd ivgtt经验性抗感染。
- 2023-06-27 早晨8点痰mNGS报告：检出人类偏肺病毒序列数9854条、人疱疹病毒7型序列数58条。综合分析，考虑社区获得性肺炎系人类偏肺病毒感染引起，未发现合并其他病原体感染，故停用多西环素和左氧氟沙星抗感染药物。
- 2023-06-27 晚上患者要求用抗菌药物，经医生耐心沟通，同意暂时不用抗菌药物，予以口服止咳化痰等对症治疗。
- 2023-06-27 送检鼻咽拭子hMPV实时荧光PCR检测，06-29结果阳性。
- 2023-06-27 体温转平，咳嗽咳痰气促略好转，07-03复查炎症标志物：WBC 9.39×10^9/L，N% 67.7%，hsCRP 14.4mg/L，ESR 57mm/H，CK 68U/L，CK-MM 57U/L，血气（不吸氧）：pO2 71mmHg，P/F ratio 338，炎症标志物及氧合情况较前改善。
- 2023-07-03 复查胸部CT：两肺散在斑片影较06-25片明显吸收。
五、最后诊断与诊断依据
最终诊断- 社区获得性肺炎（人类偏肺病毒感染），I型呼吸衰竭
- 肥胖（BMI 30）
诊断依据
患者青年女性，急性病程，因“发热伴咳嗽咳痰5日“入院，伴有鼻塞流涕、咽痛等上呼吸感染症状，肺部影像学提示两肺炎症短期内新发进展，表现沿血管和支气管分布的多灶性炎症，痰mNGS检出大量人类偏肺病毒RNA序列，经鼻咽拭子RT PCR验证人类偏肺病毒阳性。同时存在家族聚集性发病，患者丈夫和儿子鼻咽拭子hMPV RT-PCT阳性，肺炎病情轻重不一，呈自限性。综合起病和流行病学特点、肺部影像学及病原学结果，诊断成立。
【补充】家庭人员调查- 患者儿子（1岁5月）06-20出现发热咳嗽，伴有喘鸣，于儿科医院诊断“支气管肺炎”，予经验性抗感染、甲泼尼龙抗炎，雾化吸入对症治疗，目前症状好转。
- 患者丈夫（42岁）和患者本人次日出现症状，06-22其丈夫胸部CT提示右上肺炎，予头孢类、布洛芬口服后症状改善，06-27 患者丈夫于我院查血常规正常，hsCRP 3.2mg/L，ESR 38mm/H，胸部CT：右上肺见多发斑片状磨玻璃影，较06-22外院CT有吸收，目前体温平稳，偶有干咳。
- 2023-06-27 患者丈夫、儿子同时送检鼻咽拭子hMPV实时荧光PCR检测，06-29结果均阳性。
六、经验与体会- 社区获得性肺炎是临床最常见的疾病之一，轻者可自限，重者可出现呼吸窘迫和脓毒症，临床表现和肺部影像学多样，一些特定表现可提高对病原体的诊断率，包括环境暴露史、旅居史、发病季节和社区家庭流行情况、宿主年龄和免疫状态等，有助于指导病原学检测方向、经验性治疗药物的选择，尤其对于本例聚集性发病的情况，警示临床医生需提高感控意识，采取必要的隔离和其他公共卫生措施。
- 一项研究数据表明，约4%社区获得性肺炎成人住院患者检出人类偏肺病毒（human metapneumovirus, hMPV），今年春季以来，hMPV在美国各地呈高发态势，在重症监护病房和儿科医院大型肆虐，而我国似乎未受到这波影响，尚未出现流行高峰。流行病学模型估计，2018年全球5岁以下儿童中发生了1420万例hMPV相关急性下呼吸道感染，小于1周岁的婴幼儿院内死亡率高达64%，在老年人、肺部基础疾患和免疫功能低下者可快速重症化，应尽早诊断、及早干预支持。
- hMPV最早是荷兰学者Van den Hoogen在2001年儿童中发现的新型呼吸道病毒（有包膜单负链RNA病毒），2016年归为肺病毒科-偏肺病毒属。具有季节流行性，欧美国家多发生于冬末春初，我国则春末、夏季好发，主要经呼吸道或亲密接触传播，大多数病例潜伏期为5-9日，hMPV传播给家庭成员的效率似乎很高，从指示病例出现症状到接触者出现症状的间隔时间估计为5日。临床上多引起幼儿和老年人临床症状，成年人下呼吸道感染少见，本次聚集性发病的一家三口几乎在24小时内先后发病，其中患儿母亲出现了快速进展的呼吸衰竭，这样的临床案例应当引起高度重视。
- hMPV感染组织学模式包括坏死性细支气管炎，发展为慢性细支气管炎、急性或组织性弥漫性肺泡损伤（DAD）和肺泡出血，影像学对应支气管壁增厚、GGO 和模糊不清的小叶中心结节的典型表现，感染患儿可有发热、咳嗽、鼻炎、哮喘发作等表现，最常见以“急性细支气管炎和肺炎”住院，罕见有病毒性脑炎病例报道。呼吸困难、哮鸣、声音嘶哑在成人感染中更多见，免疫功能低下宿主由于病毒清除能力差，可能病情更为严重、病程更长。病程多为自限性，采用支持性治疗，尚无有效的抗病毒药物，继发细菌感染概率较低，故hMPV支气管炎或肺炎的住院患者，治疗往往并不需要抗生素。
- hMPV病原学检测方法包括：呼吸道标本实时荧光PCR、鼻咽分泌物快速抗原或荧光抗体直接检测、特异性血清抗体（ELISA或中和抗体检测，多用于血清流行病学或疫苗研究）。快速抗原直接检测（Rapid antigen direct test，RADT）可在30分钟完成简单的筛检，随着宏基因组学的应用普及，越来越多社区获得性肺炎病原体得以明确，应注意选择覆盖RNA病毒的测序流程，这对于聚集性发病病例可进行早期诊断和预防控制，也对新发呼吸道传染病的发现有所助力。
- 在新冠大流行期间，hMPV感染在发病率和临床特征方面没有明显改变，但可模仿COVID-19，可同时独立传播，尽管近年的关注点集中于COVID-19、流感病毒的大流行，但临床医生仍需关注hMPV等其他散发或出现聚集性暴发的呼吸道病毒。
参考文献：
[1] Jongbloed, Mandy , et al. Clinical impact of human metapneumovirus infections before and during the COVID-19 pandemic. Infectious Diseases 53.1(2021):1-10.
[2] Wang X, Li Y, Deloria-Knoll M, et al. Global burden of acute lower respiratory infection associated with human metapneumovirus in children under 5 years in 2018: a systematic review and modelling study. Lancet Glob Health 2021; 9:e33.
[3] Du Y, Li W, Guo Y, et al. Epidemiology and genetic characterization of human metapneumovirus in pediatric patients from Hangzhou China[J]. J Med Virol, 2022,94(11):5401-5408.
来自群组: 中国感控圈 |
|
/1 
