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[中山探案] 探案丨“偏偏”喜欢你

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发表于 2023-7-6 22:09 | 显示全部楼层 |阅读模式

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作者:朱贝迪 金文婷 马玉燕
审阅:胡必杰 潘珏


一、病史简介

女性,31岁,上海市闵行区人,2023-06-26入中山医院感染病科。主诉:发热伴咳嗽咳痰5日现病史
  • 2023-06-21 患者无明显诱因出现发热,Tmax 40℃,伴咳嗽咳痰,初为白痰,后咳黄痰,伴胸闷,时有腰酸,伴鼻塞流涕、咽痛,无腹痛腹泻,自测新型冠状病毒抗原阴性。
  • 2023-06-22 外院查血常规:WBC 9.8×10^9/L,N 7.68×10^9/L,L 1.32×10^9/L,甲型+乙型流感抗原阴性;胸部CT:两肺炎症。予头孢曲松+左氧氟沙星抗感染,无好转,仍有高热。
  • 2023-06-25 就诊于我院感染病科,查新型冠状病毒核酸阴性,血常规:WBC 8.34×10^9/L,N% 77.8%,CRP 88.9mg/L,PCT 0.1ng/mL;生化:ALT/AST 50/47U/L,LDH 397U/L,CK 212U/L,CK-MM 201U/L;胸部CT:两肺散在斑片状高密度影,较06-22外院片进展;腹盆CT:脂肪肝。
  • 患病以来,精神欠佳,胃纳睡眠一般,二便如常,体重无明显变化。

既往史及个人史:已婚已育,育有1子(1岁5月),全职家庭主妇,家中饲养猫。详问病史:患者儿子和丈夫同期出现发热咳嗽,诊断“肺炎”,门诊考虑同住3人短期内先后发生肺炎,系家庭 “聚集性发病”,要怀疑具有较强传染性的急性下呼吸道感染,遂收住中山医院感染病科负压隔离病房。

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二、入院检查(2023-06-26)

【体格检查】
  • T 38.6℃,P 90次/分,R 22次/分,BP:125/84mmHg,指氧饱和度93%(不吸氧)。身高176cm,体重93kg,BMI 30.02
  • 神清,呼吸稍促,两下肺可闻及湿啰音,未闻及明显哮鸣音。心律齐,腹平软,全腹未及压痛、反跳痛。下肢不肿,四肢活动可。

【实验室检查】
  • 血气分析(不吸氧):pH 7.42,pCO2 39mmHg,pO2 58mmHg,P/F ratio 276;
  • 血常规:WBC 5.55×10^9/L,NEU 68%,LYM 26%,Hb 125g/L;
  • 炎症标志物:hs-CRP  125.6mg/L,ESR 100mm/H,PCT 0.1ng/ml;
  • 生化:sCr 57μmol/L,CK 230U/L,CK-MM 214U/L;
  • 凝血功能:PT 12.2s,纤维蛋白原 679mg/dl, D-二聚体 1.16mg/L;
  • T-SPOT.TB:抗原A/B 1/0(阴性对照 0/阳性对照 425),复测新冠核酸、甲乙流/合胞病毒核酸、G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV/CMV-DNA阴性
  • 肿瘤标志物:NSE 23ng/ml,SCC 4.4ng/mL,CYFRA211 4.7ng/mL;余阴性
  • ANA、ANCA及免疫球蛋白等阴性。

【辅助检查】
  • 心电图:正常心电图。
  • 心超:静息状态下未见异常。


三、临床分析

病史特点:青年女性,急性病程,以“发热伴咳嗽咳痰”为主,肺部CT提示短期进展较快的两肺炎症,存在家庭聚集性发病的表现,考虑以下鉴别诊断:
1、病毒性肺炎:根据症状发生时间、流行病学特点及肺部影像学表现,该患者首先需排查病毒性肺炎,常见病原体有新冠病毒、流感与人高致病禽流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒(RSV)、疱疹病毒、人类偏肺病毒(hMPV)、鼻病毒等,病毒性肺炎基本表现为:斑片或弥漫磨玻璃密度影,伴或不伴实变、网格状表现,不同病原体CT表现多样、相互重叠。流感病毒肺炎以多灶性实变或毛玻璃影最为常见,新冠肺炎典型表现为下肺区外周分布的毛玻璃影、粗糙的水平线性影和实变,本例新冠和流感影像学不支持,同时抗原和核酸均阴性,影像学见模糊不清的小叶中心结节、支气管壁稍增厚、快速进展的沿血管支气管分布的多灶性渗出,未见胸膜受累,可进一步完善鼻咽拭子呼吸道病毒多重PCR或RNA和DNA双检二代测序、血清学抗原或抗体协助诊断。
2、细菌性肺炎:常见病原学包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等,通常起病急,以高热寒战、咳嗽咳痰为典型特征,白细胞及炎症指标升高,部分患者存在基础肺部疾病(如支气管扩张、COPD),影像学呈肺段、肺叶实变影。本例患者高热伴咳痰、咳黄痰,炎症指标稍高,但白细胞不高、肺部影像学不典型,可进一步完善痰细菌涂片及培养协助诊断。
3、非典型肺炎:临床通常指肺炎支原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、军团菌感染,可存在相关的环境接触史或流行病学特点,临床表现与其他CAP相似,为发热、咳嗽和呼吸急促为特征,典型可表现单侧肺叶斑片影,可并发呼吸衰竭、脓胸、胸腔积液,血清学抗原或抗体、呼吸道样本核酸检测可协助诊断。


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
  • 2023-06-26 入院后予负压隔离病房呼吸道隔离,当日即送检痰液行病原宏基因二代测序,予鼻导管吸氧,多西环素0.1g q12h po+左氧氟沙星0.5g qd ivgtt经验性抗感染。
  • 2023-06-27 早晨8点痰mNGS报告:检出人类偏肺病毒序列数9854条、人疱疹病毒7型序列数58条。综合分析,考虑社区获得性肺炎系人类偏肺病毒感染引起,未发现合并其他病原体感染,故停用多西环素和左氧氟沙星抗感染药物。
  • 2023-06-27 晚上患者要求用抗菌药物,经医生耐心沟通,同意暂时不用抗菌药物,予以口服止咳化痰等对症治疗。

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  • 2023-06-27 送检鼻咽拭子hMPV实时荧光PCR检测,06-29结果阳性。
  • 2023-06-27 体温转平,咳嗽咳痰气促略好转,07-03复查炎症标志物:WBC  9.39×10^9/L,N% 67.7%,hsCRP 14.4mg/L,ESR 57mm/H,CK 68U/L,CK-MM 57U/L,血气(不吸氧):pO2 71mmHg,P/F ratio 338,炎症标志物及氧合情况较前改善。
  • 2023-07-03 复查胸部CT:两肺散在斑片影较06-25片明显吸收。

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五、最后诊断与诊断依据

最终诊断
  • 社区获得性肺炎(人类偏肺病毒感染),I型呼吸衰竭
  • 肥胖(BMI 30)

诊断依据
患者青年女性,急性病程,因“发热伴咳嗽咳痰5日“入院,伴有鼻塞流涕、咽痛等上呼吸感染症状,肺部影像学提示两肺炎症短期内新发进展,表现沿血管和支气管分布的多灶性炎症,痰mNGS检出大量人类偏肺病毒RNA序列,经鼻咽拭子RT PCR验证人类偏肺病毒阳性。同时存在家族聚集性发病,患者丈夫和儿子鼻咽拭子hMPV RT-PCT阳性,肺炎病情轻重不一,呈自限性。综合起病和流行病学特点、肺部影像学及病原学结果,诊断成立。

【补充】家庭人员调查
  • 患者儿子(1岁5月)06-20出现发热咳嗽,伴有喘鸣,于儿科医院诊断“支气管肺炎”,予经验性抗感染、甲泼尼龙抗炎,雾化吸入对症治疗,目前症状好转。
  • 患者丈夫(42岁)和患者本人次日出现症状,06-22其丈夫胸部CT提示右上肺炎,予头孢类、布洛芬口服后症状改善,06-27 患者丈夫于我院查血常规正常,hsCRP 3.2mg/L,ESR 38mm/H,胸部CT:右上肺见多发斑片状磨玻璃影,较06-22外院CT有吸收,目前体温平稳,偶有干咳。
  • 2023-06-27 患者丈夫、儿子同时送检鼻咽拭子hMPV实时荧光PCR检测,06-29结果均阳性。


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六、经验与体会
  • 社区获得性肺炎是临床最常见的疾病之一,轻者可自限,重者可出现呼吸窘迫和脓毒症,临床表现和肺部影像学多样,一些特定表现可提高对病原体的诊断率,包括环境暴露史、旅居史、发病季节和社区家庭流行情况、宿主年龄和免疫状态等,有助于指导病原学检测方向、经验性治疗药物的选择,尤其对于本例聚集性发病的情况,警示临床医生需提高感控意识,采取必要的隔离和其他公共卫生措施。
  • 一项研究数据表明,约4%社区获得性肺炎成人住院患者检出人类偏肺病毒(human metapneumovirus, hMPV),今年春季以来,hMPV在美国各地呈高发态势,在重症监护病房和儿科医院大型肆虐,而我国似乎未受到这波影响,尚未出现流行高峰。流行病学模型估计,2018年全球5岁以下儿童中发生了1420万例hMPV相关急性下呼吸道感染,小于1周岁的婴幼儿院内死亡率高达64%,在老年人、肺部基础疾患和免疫功能低下者可快速重症化,应尽早诊断、及早干预支持。
  • hMPV最早是荷兰学者Van den Hoogen在2001年儿童中发现的新型呼吸道病毒(有包膜单负链RNA病毒),2016年归为肺病毒科-偏肺病毒属。具有季节流行性,欧美国家多发生于冬末春初,我国则春末、夏季好发,主要经呼吸道或亲密接触传播,大多数病例潜伏期为5-9日,hMPV传播给家庭成员的效率似乎很高,从指示病例出现症状到接触者出现症状的间隔时间估计为5日。临床上多引起幼儿和老年人临床症状,成年人下呼吸道感染少见,本次聚集性发病的一家三口几乎在24小时内先后发病,其中患儿母亲出现了快速进展的呼吸衰竭,这样的临床案例应当引起高度重视。
  • hMPV感染组织学模式包括坏死性细支气管炎,发展为慢性细支气管炎、急性或组织性弥漫性肺泡损伤(DAD)和肺泡出血,影像学对应支气管壁增厚、GGO 和模糊不清的小叶中心结节的典型表现,感染患儿可有发热、咳嗽、鼻炎、哮喘发作等表现,最常见以“急性细支气管炎和肺炎”住院,罕见有病毒性脑炎病例报道。呼吸困难、哮鸣、声音嘶哑在成人感染中更多见,免疫功能低下宿主由于病毒清除能力差,可能病情更为严重、病程更长。病程多为自限性,采用支持性治疗,尚无有效的抗病毒药物,继发细菌感染概率较低,故hMPV支气管炎或肺炎的住院患者,治疗往往并不需要抗生素。
  • hMPV病原学检测方法包括:呼吸道标本实时荧光PCR、鼻咽分泌物快速抗原或荧光抗体直接检测、特异性血清抗体(ELISA或中和抗体检测,多用于血清流行病学或疫苗研究)。快速抗原直接检测(Rapid antigen direct test,RADT)可在30分钟完成简单的筛检,随着宏基因组学的应用普及,越来越多社区获得性肺炎病原体得以明确,应注意选择覆盖RNA病毒的测序流程,这对于聚集性发病病例可进行早期诊断和预防控制,也对新发呼吸道传染病的发现有所助力。
  • 在新冠大流行期间,hMPV感染在发病率和临床特征方面没有明显改变,但可模仿COVID-19,可同时独立传播,尽管近年的关注点集中于COVID-19、流感病毒的大流行,但临床医生仍需关注hMPV等其他散发或出现聚集性暴发的呼吸道病毒。



参考文献:
[1] Jongbloed, Mandy , et al. Clinical impact of human metapneumovirus infections before and during the COVID-19 pandemic. Infectious Diseases 53.1(2021):1-10.
[2] Wang X, Li Y, Deloria-Knoll M, et al. Global burden of acute lower respiratory infection associated with human metapneumovirus in children under 5 years in 2018: a systematic review and modelling study. Lancet Glob Health 2021; 9:e33.
[3] Du Y, Li W, Guo Y, et al. Epidemiology and genetic characterization of human metapneumovirus in pediatric  patients from Hangzhou China[J]. J Med Virol, 2022,94(11):5401-5408.





来自群组: 中国感控圈
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发表于 2023-8-7 22:32 | 显示全部楼层
探案总是能带来很多复杂有趣的病例
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发表于 2023-8-25 10:07 | 显示全部楼层
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发表于 2023-8-28 11:12 | 显示全部楼层
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发表于 2023-10-24 16:18 | 显示全部楼层
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发表于 2023-11-17 16:30 | 显示全部楼层
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发表于 2024-4-15 11:29 | 显示全部楼层
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发表于 2024-4-18 10:12 | 显示全部楼层
看来得关注下自己医院能否开展hMPV病原学检测
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