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探案:咳嗽痰血胸壁肿,癌症脓肿迷魂宫

发布者: 小小牧童 | 发布时间: 2019-3-26 09:23| 查看数: 1658| 评论数: 4|帖子模式

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作者:苏 逸、金文婷聽

审阅:胡必杰、潘 珏


一、病史简介

男性,54岁,浙江人,2017-9-14入中山医院感染病科

主诉:反复咳嗽伴痰血1年,发现右胸壁肿物3月余。

现病史:

  • 2016-10 起反复出现咳嗽、咳痰,伴痰血、夜间盗汗,自觉发热但未测体温,未诊治;

  • 2017-03 胸部CT示右肺占位考虑肿瘤,经皮肺穿刺病理为“淋巴细胞、浆细胞浸润伴纤维组织细胞增生,肺组织内局灶小团小细胞核似有核异型改变。再次切片及免疫组化未见肿瘤证据”。

  • 2017-04 就诊上海某医院查WBC 11* 10^9/L ,N 7.9*10^9/L,hsCRP 75.62mg/L,ESR 120mm/H,PCT 0.03ng/ml,T-SPOT:阴性。复查胸部CT:右肺中下叶占位伴纵膈及右肺门淋巴结略肿大,右侧胸膜增厚伴少量胸腔积液,考虑恶性病变。骨扫描:右第4前肋局部放射性增强。支气管镜检查:右主支气管见大量白色粘痰,以中下叶为著;刷检未见癌细胞;予头孢吡肟及止咳平喘治疗,咳嗽、痰血有好转。

  • 2017-06 发现右侧胸壁肿物,直径约3cm,质中,无皮温升高,仍自觉有发热、盗汗,间断有咯血。外院PET-CT:右肺中叶部分实变及肺不张,右下前外胸壁增厚;右第9侧后肋周围软组织增厚为主(SUVmax 4.7),不除外恶变;右腋窝淋巴结继发性改变(SUVmax 2.0)。未予特殊治疗,自觉肿物逐渐增大。

  • 2017-08 胸部肿块处出现红肿,迅速增大至10*15cm,触之疼痛明显,肿块上极触之有波动感,伴发热,Tmax 39℃。

  • 2017-09-04 我院整形外科查WBC15.64 * 10^9/L,N% 79.0%,CRP 142.7mg/l ,ESR 80mm/H,胸部CT:右肺中叶占位可能,胸壁肿块。3天后拟胸壁脓肿行切开引流术,见大量脓性坏死组织,予彻底清创,双氧水及新洁尔灭冲洗后留置引流管。拉氧头孢抗感染。脓液细菌培养(-)。

  • 2017-09-14 因仍咯血不止,鲜红色,每天约10余口,且局部伤口愈合不佳,为明确诊断和进一步治疗,收治我院感染病科。

既往史:否认醉酒和误吸史,家中饲养有鸽子和鹦鹉。发病以来体重下降约10kg。

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二、入院检查(2017-9-14)

查体:T:36.8 ℃ P:84 次/分 R:20 次/分 BP:126 /81 mmHg。右下胸壁可见一新鲜手术伤口,局部愈合不良,可见淡黄色脓液渗出。右下肺呼吸音稍低,未及明显干湿啰音。


实验室检查:

  • 血常规:WBC:12.54,N:77.8%聽

  • 炎症标志物:CRP:75.8mg/L,ESR:76mm/H,PCT: 聽0.12ng/ml

  • 血气分析(不吸氧):pH 7.47,PaO2 72mmHg,PaCO2 聽 38mmHg 聽 聽聽

  • 糖化血红蛋白:7.5% 聽 聽 聽 聽 聽

  • 肝肾功能电解质:ALT/AST 9/10U/L,Cr 49umol/L

  • 痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌*3次:阴性;痰细菌、真菌培养*3次:阴性

  • 伤口脓液:涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均(-);细菌、真菌培养(-)。

  • 血隐球菌荚膜抗原(-)

  • T-SPOT A/B:1/0

  • 肿瘤标记物、自身抗体:(-)


辅助检查:9-15 腹盆增强CT:右侧腹壁皮下及右腹膜病变,炎性病灶可能大,右肺及膈顶病变

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三、临床分析

患者中年男性,慢性病程,逐渐加重,以咳嗽发热、痰血、右中叶肺部实变起病,随后出现胸壁肿块伴红肿热痛及液化,实验室检查显示炎症标记物升高,外科手术见胸壁肿块内较多脓性坏死组织。曾短期使用抗感染治疗似稍有效。疾病诊断分析如下:


1、肺部感染伴胸壁脓肿:根据上述表现,考虑胸壁肿块存在感染情况,但需要明确的是,右肺中叶病灶,以及后来的下叶病灶,与胸壁肿块的关系,是同一种疾病吗?胸壁肿块是感染病的话,是原发还是继发肺部感染?入院前几周肿块突然增大,并出现红肿液化,是疾病自然发展过程,还是合并急性细菌感染?


按“一元论”疾病分析,右中叶、下叶、胸壁病灶,需考虑慢性化脓性感染,可能的病原体为放线菌,系口腔的正常菌群,误吸入肺可以引起慢性感染,少数侵犯胸壁引起局部脓肿,特征性表现是病灶脓液出现“硫磺颗粒”,确诊需要微生物检验,推荐治疗方法为大剂量青霉素。其他口腔厌氧菌,包括拟杆菌、梭杆菌、消化球菌和消化链球菌等,也可以引起慢性肺部化脓性感染,常为多种菌混合感染,但出现胸壁脓肿罕见。


分枝杆菌也可引起慢性化脓性感染,包括结核杆菌和非结核分枝杆菌(NTM)。我国为结核大国,肺结核合并肺外结核并不少见。2015年后,我院感染病科已经收治近10例胸壁结核和腰大肌结核脓肿病例。但本例2次T-SPOT阴性,脓液涂片找抗酸杆菌(-),似不支持结核诊断。本例还需要考虑非结核分枝杆菌感染,肺和皮肤软组织是NTM最常见的感染部位,T-SPOT通常阴性,组织病理显示肉芽肿病变,脓液或组织标本检查可发现抗酸杆菌,确诊有赖于分枝杆菌培养或基因检测。


2、肺癌伴胸壁转移:该患者慢性病程,咳嗽咯血、胸部肿块。外院PET-CT示肺内病灶、胸部病灶、肋骨多处SUV值升高,考虑肿瘤可能。发热及脓肿可以是肿瘤继发感染引起,但经皮肺穿刺活检未发现明确的肿瘤细胞,支气管镜检查右中、下叶支气管通畅。尤其是9月4日胸部CT示中叶病灶较3月31日有缩小,所以肺癌诊断基本可以排除。


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

  • 09-15 左氧氟沙星0.6g+阿米卡星0.4g qd抗感染,每天局部伤口换药。

  • 09-18 胸腹壁肿物(肝周肿物)穿刺。病理:急慢性炎症改变,脓肿壁可能。组织匀浆涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均(-),细菌、真菌培养均(-)。

  • 09-19 支气管镜:各支气管管腔内见较多白色粘痰,吸除后见支气管管腔通畅。刷检和术后咳出物、右肺组织,送微生物检查均(-)。病理:炎症细胞浸润改变。聽

  • 09-19 聽胸部软组织肿块增强MRI:考虑右肺MT伴阻塞性不张,右侧腹壁及肝包膜多发转移。

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  • 09-22 二代测序(NGS)结果报告:胸腹壁肿物穿刺组织(9-18送检)及肺泡灌洗液(9-19送检)均检出口腔致病性厌氧菌,包括具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌,未检出分枝杆菌、放线菌。

  • 09-22 教授查房:结合NGS测序结果,考虑肺部厌氧菌(具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌)混合感染,继发脓胸、胸壁脓肿。追问病史,患者否认病前有误吸或醉酒史、无牙龈肿痛及牙科操作史。查体:伤口有脓臭性黄色浑浊液体流出,咳嗽时脓液流出增多。嘱床旁采集伤口脓液并注入厌氧血培养瓶内送检。并调整抗感染方案:哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h+左奥硝唑0.5 q12h。

  • 09-25 复查胸部CT:肺部病灶及胸壁肿块均较前吸收。

  • 09-29 脓液培养结果:具核梭杆菌。

  • 09-30 调整抗感染治疗约一周后,胸壁流脓逐渐停止,伤口愈合,偶有痰中带血丝。体温转平,炎症标记物进行性下降至正常。

  • 10-16 血白细胞逐渐下降,WBC最低2.13*10^9/L,考虑药物性骨髓抑制可能,停哌拉西林/他唑巴坦,改用米诺环素抗感染,辅以升白治疗。

  • 10-19 白细胞恢复正常,出院继续口服米诺环素+甲硝唑治疗。

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体温单及用药情况

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五、最后诊断与鉴别诊断

最后诊断:

右侧肺部感染伴胸壁脓肿,厌氧菌混合感染

(病原体:具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌)


诊断依据:

患者中年男性,慢性病程,以咳嗽发热、痰血、肺部实变和胸壁脓肿块为主要临床表现,脓液伴有臭味,脓肿组织和支气管肺泡灌洗液NGS提示具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌阳性,脓液厌氧培养检出具核梭杆菌。哌拉西林/他唑巴坦+左奥硝唑治疗后,临床症状很快改善,炎症标志物恢复正常,影像学提示肺内病灶较前明显吸收、胸壁肿块显著缩小,故考虑诊断明确。


六、经验与体会

  1. 中老年男性患者,出现病程较长的咳嗽痰血伴肺部病灶,要警惕肺癌,但慢性肺部感染,也不能遗忘,否则同样会耽误疾病诊治,造成感染扩散、胸壁脓肿和脓胸甚至死亡等不良后果。

  2. 对于难治复杂感染,明确感染病原体,尤为重要。引起慢性化脓性感染的病原体,种类较多,包括结核和非结核分枝杆菌、放线菌和诺卡菌、口腔厌氧菌群包括传统的拟杆菌和消化球菌、消化链球菌以及近年来明确的牙周炎重要病原体如具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌。不同类别的病原体,对常用抗菌药物敏感性存在较大差别。

  3. 对于生长缓慢(如结核菌)和需要特殊培养要求(如口腔厌氧菌),常规临床微生物实验室,快速准确检测比较困难。本例患者采集胸壁脓肿组织穿刺标本和支气管肺泡灌洗液,应用NGS技术,明确为口腔厌氧菌(具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌)混合感染,排除了结核和非结核分枝杆菌、放线菌和诺卡菌等病原体引起的感染。之后采用脓液厌氧培养,也检测到具核梭杆菌。再次证明,NGS技术在疑难复杂感染中的诊断价值。

  4. 口腔厌氧菌群非常复杂,不少是口腔感染、吸入性肺炎及播散性牙源性感染的重要病原体,包括血流感染和迁徙性脓肿。厌氧菌引起的吸入性肺炎可以呈急性、亚急性或慢性过程,部分有脓臭痰,除放线菌外,肺部感染扩散引起胸壁脓肿的其他厌氧菌感染,临床很少有明确诊断。

  5. 文献报道,牙周感染相关的厌氧菌,包括具核梭杆菌、福赛斯坦纳菌和牙龈卟啉单胞菌,对传统抗厌氧菌的药物总体比较敏感,包括硝基咪唑类、青霉素、四环素、碳青霉烯类、克林霉素、氟喹诺酮类等。本例患者明确诊断后,使用广谱青霉素/酶抑制剂+硝基咪唑类,体温和炎症标记物显著下降,治疗效果明显。值得指出,明确有脓肿形成或出现脓胸者,需积极进行切口引流,同时采集脓液标本做微生物检查,包括传统的涂片培养和非培养快速检测技术。

参考文献

(1)Anaerobic bacterial infection of the lung. Bartlett JG Anaerobe. 2012;18(2):235.

(2)Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(2):133.


上海中山医院感染病科

特需、专家、普通和专病门诊时间

特需专家门诊(东院区:斜土路1609号)

  • 胡必杰教授:周一下午、周三上午、周四上午

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感染病科普通门诊(西院区:医学院136号)

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图文编辑:小小牧童

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最新评论

ynosmile 发表于 2019-3-30 22:02
感染与癌相鉴别,明确诊断及时治,谢谢分享!
lhjunnm 发表于 2023-11-1 17:16
明确诊断及时治,谢谢分享!
维_O8hkS 发表于 2024-4-17 17:26
正确的诊断方向,加重治愈的可能
J。 发表于 2024-5-14 08:16
共同学习,共同进步
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