【官微已推送2018-6-3】宗志勇：神经外科术后脑膜炎的判断与防控

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感控笔记丨宗志勇：神经外科术后脑膜炎的判断与防控

讲者：宗志勇

整理：李燕

来源：2018年全国感控与耐药感染大会

前言：

华西医院宗志勇教授的感控团队在对术后脑膜炎监测中，进一步梳理了2001年版的医院感染诊断标准关于细菌性脑膜炎的判断标准：2001年版存在不足，导致临床判断有偏差，因此参照了美国CDC更新的脑膜炎，脑室炎的判断标准。

如何监测术后脑膜炎，且听宗教授在2018年全国感控与耐药感染大会上的精彩演讲。

1背景

• 神经外科手术相对复杂，可以归为以下几类：
  
  

• 开颅手术：手术破坏血脑屏障，环境，皮肤的细菌易进入脑室脑膜导致感染
• 颅脑微创手术：目前为主流手术
• 脑室外引流术：细菌附着在引流管周围移行导致感染
• 脑室内引流术：引流管将CSF引流至腹腔或心包。感染的风险很高，一旦感染处理很棘手
  
  

• 2013年1-5月监测神经外科医院感染发病率14.52%，手术部位感染（主要是术后脑膜炎）发病率11.29%
  
  

• 检索文献发现报导神经外科开颅术后脑膜炎0.8-8.9%，脑室内引流术后脑膜炎4-17%，安置腰穿外引流术后脑膜炎0.8-5%，脑膜炎死亡率高达30%，但此类研究较少，多数是回顾性，而且质量不高，判断标准含混，缺乏可比性。
  
  

• 在国外和香港认为神经外科术后脑膜炎的发生取决于手术技巧
• 华西医院通过监测认为除了手术技巧还有很多感控措施需要加强完善，采取了一些干预并且取得了效果。
  
  

2脑膜炎，脑室炎的判断

我国2001年版的脑膜炎医院感染诊断标准中存在一些不足，导致临床判断有偏差，

因此本次病例判断标准参照美国CDC脑膜炎，脑室炎的判断。

1、CSF中发现病原体（培养或非培养）  

• 强调CSF必须是穿刺所得，而非引流管中放出的CSF，引流管中放出的CSF可能是感染、导管定植、导管口污染
• 非培养的方法：涂片、血清学、PCR、基因组测序
  
  

2、三项中满足两项  

a、 体温大于38oC或头痛

b、 颅内高压表现

c、 脑膜刺激征

      并且还需具备以下之一

a、 CSF中白细胞，蛋白增高，糖降低（三项均具备）

b、 CSF革兰氏染色有细菌

c、 血培养阳性（排除皮肤污染菌）

d、 CSF中抗特异性病原体IgM阳性或IgG呈4倍升高

即便符合以上标准还有60-75%术后脑膜炎为无菌性脑膜炎。脑膜炎≠ 感染

3、无菌性脑膜炎包括：确非细菌真菌感染或因使用抗菌药物导致培养检测阴性的感染（这条可以用PCR检测）

导致无菌性脑膜炎的因素：

• 出血：患者并不会出现高热
• 肿瘤破裂所致炎性反应
• 药物（麻醉药物、抗菌药物）
• 手术器械化学残留
• 消毒剂及其生产中的副产物
  
  

3术后脑膜炎的危险因素

• EVD脑室外引流
• 腰部引流
• 单因素分析： EVD(OR 2.92)  远处感染（OR 2.85） 重复手术（OR 5.02）
  
• 多因素分析 ：重复手术（OR 3.68）
  
  

4防控核心措施

基于专家共识

C 改变备皮方式：清洗头皮后用剪非刮

A围术期抗菌药物使用：对开颅手术推荐预防使用头孢唑林

T术后保温

S围术期控制血糖

术前：

• 清洗头皮后用干净敷料覆盖开放伤口
• 剪发而非剃发
• 用粘性帷帘和透明粘性薄膜遮挡手术部位，防止植入物被皮肤污染
• 抗菌药物预防使用：美国CDC2017年指南规定清洁、清洁污染手术手术结束后即便有引流管不再继续使用抗菌药物
  
  

术中：

• 尽可能减少失血和组织损伤
• 尽可能去除失活或明显污染的组织、小骨头、碎屑
• 仔细止血，避免形成血肿
• 仔细缝合皮肤，伤口边缘封闭，防止CSF漏，但皮肤透气好
• 避免低温（除非是故意诱导低温）
• 接触人工植入物时使用双层手套
• 使用无菌生理盐水冲洗手术区
• 避免低于切口水平传递器械
• 合理放置CSF引流装置，以维持持续引流
• 保持引流装置出口处无CSF漏
• 固定导管，避免移动
• 安置EVD者，不推荐定期更换导管
• 使用抗菌药物涂层的导管
  
  

术后：

• 用经皮的引流收集术后出血
• 确保引流管固定好
• 如有必要，使用良好固定的敷料，避免切口裂开
• 避免在切口上加压
• 采取措施预防其他区域的压力性疼痛
  
  

5结果

华西医院院感科协同神经外科重点加强改变剃头和增加术前洗必泰擦浴两次的感控措施，一年后神经外科医院感染发病率和术后脑膜炎的发病率均显著下降，一个小小的举措，需要感控人员去发现问题、解决问题，医院感染管理质量才能得到持续改进。

6总结

术后脑膜炎属于SSI监测，华西医院针对神经外科某组术后高热发病人数超过往年同期，且超过其他治疗组给予连续监测，在监测中梳理了脑膜炎的判断标准，专家共识的防控措施，并且采取了本院的核心防控措施，反复和临床的沟通执行防控措施让感控的意识进入临床每个医护心中，并且能够持续在临床诊疗活动中提高感控的意识。

婉如

谢谢分享，路过学习了。

LZJDTQ

谢谢老师的分享，认真学习中！

小白天使

重点加强改变剃头和增加术前洗必泰擦浴两次的感控措施，一年后神经外科医院感染发病率和术后脑膜炎的发病率均显著下降，一个小小的举措，需要感控人员去发现问题、解决问题，医院感染管理质量才能得到持续改进。
2001年版的医院感染诊断标准关于细菌性脑膜炎的判断标准：2001年版存在不足，导致临床判断有偏差，
支持尽快修改标准！！！
谢谢老师分享！！！

jerkran

学习了

ynosmile

转发神经外科主任，学习，谢谢分享！

兰兔

改变剃头，我们好像很难推广

huangyimi

学习了，感谢老师的精彩讲解。

babysophie

感谢楼主分享，这一块知识比较欠缺，已好好学习。

s748927924

的确备皮方式的改进很难落实，多数外科医生还是沿用原来方法要求护士。

远方的家

小小的改变需付出更多                    

h459927178

谢谢老师的分享 ，路过学习了

生如夏花5

谢谢老师的分享，认真学习中！

宋春丽114

新的院感专职人员热情的感觉到了院感持续改进的重要性，在工作中发现问题解决问题是一大幸事

蒸饺琼

学习了，感谢楼主的分享

skagnoa

学习了，谢谢分享。。。。。。

slyvia

感谢分享，院感可以做的有很多，从临床发现问题解决问题。

aiaimmaxx

请问老师开颅手术推荐预防使用头孢唑林，为什么不要头孢呋辛，一代头孢有什么优势

院感小哥

学习了，感谢老师的分享