【病例讨论-3】专栏第三波，请您来会诊！（专业点评在88楼）

荷儿

6月份“病例讨论”专栏在广大会员积极参与、热烈讨论、以及周老师的精彩点评中顺利结束。七月的病例讨论即将拉开帷幕，首先报告大家一个好消息，近期SIFIC新晋的实习版主中有好几位加入病例讨论专项活动组，我们的队伍瞬间壮大啦！活动也将更加丰富多彩，除了延续6月的“病例讨论“活动，还增设了“跟着病例学指南”活动。我们的团队中有临床药师，有ICU医生，还有经验丰富的感控人员，今后的病例会更加具有代表性和实际指导意义，真是令人期待啊！

七月的病例讨论继续诚邀各路英豪共同参与，头脑风暴，集思广益，请大家从不同的专业角度去分析病例、探讨问题、总结经验…… 还有足足的金币奖励！只要您的回帖有思路，有立场，有价值，就一定会有惊喜哦！

【病例讨论-3】

第一阶段

一、病史介绍：

患者：杨XX，男，72岁

主诉：发现肛旁包块10天、手术引流术后4天入院。

入院时间：2017年5月25日10：00

现病史：患者10天前出现肛旁炎性包块，疼痛明显，进行性加重伴局部红肿热痛，4天前到当地诊所行局麻下肛周脓肿引流术，术后症状未缓解，仍有低热，肛周疼痛，大便流脓，脓肿向会阴部蔓延至阴囊，导致阴囊坏死，小便无法自解。整个病程中无头痛，体重未见明显降低。

既往史：糖尿病史15年，规律服用二甲双胍和格列齐特片，但未定期复查。无传染病史，无手术史，无药物及食物过敏史。

二、体格检查：

入院查体：T 38℃，P82次/分，R18次/分，Bp130/75mmHg

直肠指检：膝胸位，可见肛旁六点处一炎性包块，伴部分化脓，疼痛明显，局部皮温较高，直肠肛管未及实性占位，阴囊下端肿胀发黑，有坏死迹象。

三、实验室检查：

1、血常规：RBC3.97(10^12/L)，WBC22.72(10^9/L)，中性比91.1%

2、肝功能：白蛋白30.2g/L，谷丙转氨酶11U/L，谷草转氨酶15U/L，

间接胆红素8.7umol/L, 直接胆红素2.5umol/L,总胆红素11.2 umol/L。           

3、肾功能，电解质，血糖：

4、尿常规：

问题：

1、您认为该患者的初步诊断是什么？

2、您认为还需要做哪些检查？如果做病原微生物送检应该如何采集标本？（采集部位，采集时机，送检项目）

3、您会选择什么抗菌药物？（糖尿病对抗菌药物选择的影响）

请您给出初始的诊疗方案和下一步的诊疗计划。

欢迎积极跟帖，请大家畅所欲言，大胆说出您的看法，分享您的经验，24小时之后病情介绍将继续……

病例第二阶段资料在21楼，第三阶段资料在37楼，总结在86楼，专家点评在88楼

往期精彩：

【病例讨论-2】当“它”来袭，您准备好了吗？

【病例讨论-1】风湿性关节炎or感染性关节炎？？

xxg

诊断：糖尿病，肛周脓肿，会阴部感染；   检查：会阴以及盆腔B超（CT），培养+药敏，前列腺相关检查；  3：选用第三代头孢，改胰岛素控制血糖

小齐齐

患者还有糖尿病酮症，应该覆盖厌氧菌~

huhongtao

路过学习了，继续关注各位老师分析。

宫小慧

首先感谢参与，我们这个版块的目的是通过讨论锻炼一下我们的临床思维，和规范我们的诊疗规范。所以接下来有几个问题想请问一下：1.患者肛周脓肿诊断明确，但是会阴部感染是继发的，还是原来就有病灶之前没有发现，如果是继发的怎么来的，我们能不能深部挖掘一下诊断？
2.第二个问题，既然我们考虑到了病原学的采集，那么我们需要留哪个部位的培养+药敏，需不需要留取血培养、尿培养？还有其他感染指标我们能留那些？
3.第三个问题，抗菌药物选择三代可不可以明确指出？
4.胰岛素控制血糖是控制感染的重要因素，但是血糖范围如何？
最后还是感谢参与，诊疗思路明确，，要赞一个

守候天使

控制血糖，采集送检血标本和脓肿部位分泌物标本，根据药敏使用抗生素。选择二、三代头孢、甲硝唑

中原一点红

路过学习了，谢谢老师的分享。

萍水相逢48

诊断：肛周脓肿、肛漏？糖尿病
检查：进行血培养、分泌物培养
采样：部位（脓肿部位穿刺）

nmpangpang

学习了各位老师的病例分析，谢谢老师们的分享。

中原一点红

路过学习了，谢谢老师的分享。

xxg

血、穿刺脓液培养；会阴部感染考虑原发；B超CT排除盆腔感染；小便问题考虑前列腺相关；同意小齐齐老师抗厌氧菌治疗，

尘埃69

1、该患者的初步诊断肛周脓肿、肛瘘、阴囊感染
2、还需要盆腔B超了解盆腔有无脓肿、胸片了解有无肺部感染、做血培养、局部感染灶采集培养标本，继续监测血糖变化。如果做病原微生物送检应该在使用抗菌药物前或更换抗菌药物前、寒战发热时。送检做血培养、局部感染灶采集培养标本
3、根据药敏选择敏感抗菌药物。经验用药可以选择针对革兰氏阴性杆菌敏感的抗菌药物
初始的诊疗方案和下一步的诊疗计划。
肛瘘一般不会自愈，所以尽快手术治疗，局部脓肿也要切开引流，同时经验使用革兰氏阴性杆菌敏感抗菌药物。根据药敏尽快目标治疗
监测血糖变化，使用胰岛素控制血糖，促进组织修复去除病灶充分引流也是关键

幸福满满

同意2楼老师的答案。这种案例分析对我们小菜鸟的成长很有帮助

小松鼠

真好，感谢老师们的分享，学到很多，继续关注。

张贵华

谢谢各位老师的病例分析，学习了。

sdlyhdq

这个版块真好，希望一直走下去，老师们多多指教，学生知识浅薄，经常对一些病例疑惑不定，这下好了，一定好好学习进步。

宫小慧

首先感谢各位老师的参与，我们这个版块的目的是通过讨论锻炼一下我们的临床思维，和规范我们的诊疗规范，希望大家参与的时候可以细化我们的治疗方案，例如经验应用头孢哌酮舒巴坦钠。所以接下来有几个问题想请问一下：1.患者肛周脓肿诊断明确，但是会阴部感染是继发的，还是原来就有病灶之前没有发现，如果是继发的怎么来的，我们能不能深部挖掘一下诊断？
2.第二个问题，既然我们考虑到了病原学的采集，那么我们需要留哪个部位的培养+药敏，需不需要留取血培养、尿培养？还有其他感染指标我们能留那些？
3.第三个问题，抗菌药物选择三代可不可以明确指出？
4.胰岛素控制血糖是控制感染的重要因素，但是血糖范围如何？
最后还是感谢参与，诊疗思路明确，，要赞一个

五月清风

sdlyhdq 发表于 2017-7-7 14:55
这个版块真好，希望一直走下去，老师们多多指教，学生知识浅薄，经常对一些病例疑惑不定，这下好了，一定好 ...

谢谢支持，请多多参与讨论

五月清风

这个病人是肛周脓肿向会阴部蔓延，引起肛周脓肿的会是什么病原菌呢？

宫小慧

关于诊断我有个想法，患者初始肛周包块，切开后症状未见缓解，继续蔓延至阴囊，最终阴囊坏死，患者肛周脓肿诊断明确，是否存在蜂窝组织炎或者坏死性筋膜炎，或者是一种特殊感染，才至患者短期内感染进展如此迅速。