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编者按： 1988年8月至1989年10月在加利福尼亚某一家医院的15名患者，心脏手术后胸骨伤口感染了白色念珠菌。而在1989年之前，没有发现由白色念珠菌引起的感染。调查人员随即展开了调查，流行病学调查发现，与洗手护士相关。
心脏术后胸骨伤口白色念珠菌医院感染暴发的流行病学调查
翻译：杨亚红(甘肃省人民医院)
校对：李春辉(中南大学湘雅医院)
编写：廖丹(广西壮族自治区妇幼保健院)
一、 前言A医院于1989年5月首次发现该问题，发现9例白色念珠菌感染，发生在心脏手术后2-6周。心脏手术室于1989年5月关闭11天，同时医院的感控人员进行了调查， 其中包括大范围的环境监测分析。但是这个调查未能确定感染的来源。手术室重新开放后，于1989年11月又出现5例白色念珠菌引起的心脏手术伤口感染，于是上报加州的健康服务（CDHS）和疾病控制中心（CDC），并进行流行病学的调查。
二、流行病学调查（一）基本情况
在A医院心脏手术由单个手术团队完成，他们的外科医生也同时在同一城市的B医院工作。 每家医院提供自己的护理和麻醉人员。在B医院的心脏手术患者中，并没有出现白色念珠菌引起心脏手术伤口感染。
1、病例定义：在1988年8月1日至1989年10月31日期间，在A医院进行心脏手术的患者，术后90d之内出现了由白色念珠菌引起的心脏手术伤口感染的临床症状，且微生物培养已证实的病例。
为确定这些病例，从A医院的微生物实验室回顾性审查了在研究期间所有从伤口分离出的白色念珠菌的报告。15例患者中14例最初由医院确定的，1例是通过微生物实验室检查记录发现的。
2、临床症状：每位患者从手术后到伤口感染大概是20天时间，外科手术伤口的特征是有红肿但没有触痛。特征是不痛不痒，没有患者患有骨髓炎或软骨炎。患者记录中描述的伤口引流液为脓性，2例为渗出液。3例病例记录显示有发热。
3、人群分布：年龄分布在47-80岁（中位数是61岁），其中男性12例和女性3例，男性占总人数80%，女性占总人数20%。13例病例是冠状动脉旁路移植术（CABG），13中其中2例患者其中一例主动脉瓣膜置换术和一例肺活检术。另外两例病例是非CABG心脏手术，1例是Valsalva窦修复，另一个更换主动脉和二尖瓣。
（二）流行病学研究
1、病例对照研究
对照组选自在研究期间进行心脏手术，但没有白色念珠菌培养阳性的伤口感染的心脏手术患者。对于每个病例患者，选择3个对照组共计45例。对照组在手术时间上最接近病例患者，手术后存活时间>4w，并且通过医生检查和随访证实没有出现伤口感染。
调查范围包括：易感的医疗条件，患者在术前，术中和术后的护理操作，个人暴露，治疗和手术过程中的患者医疗记录和医院的质量控制情况。在手术室所有工作人员中进行感染原因分析，包括使用抗菌药物和激素，咬指甲和白色念珠菌的感染史，通过对参与≥3个手术病例的所有人员，进行保密的健康史问卷调查。
2、操作、环境和实验室的调查
回顾术前，术中和术后患者的治疗方案，观察实践操作。1989年12月，固定调查小组在手术室中连续3次观察心脏手术操作。参与≥3个患者手术的外科人员，被要求提供培养结果，由医生从鼻子，鼻咽，阴道，直肠和指甲采样。从1990年1月开始，所有与病例相关工作人员的样本，每周至少收集两次，连续6周从相同部位采集。将所有样本由A医院的微生物实验室处理。
3、分子研究
所有病例的白色念珠菌分离物，被送到CDC用于菌株确认和分子分型。5株白色念珠菌来源于A医院外，3株来自A医院非外科手术中的感染伤口，采样时间截止是最后确诊病例手术完成后的6个月。并对病原菌做同源分析。
（三）暴发调查分析
1、病例对照研究和分子学研究：
- 病例组和对照组有相同的年龄，种族，性别，潜在疾病和手术风险因素。病例患者的手术总持续时间（中位数，235min；范围，125-325）比对照（中位数，165min；范围，65-377；P<0.01）长。
- 护士A更有可能是病例组的第一个洗手护士。病例患者也更有可能暴露于体外循环治疗师O，外科医生F和循环护士B；然而，这些人员只在当护士A是第一洗手护士时出现。
- 外科医生F的操作时间比其他外科医生长（中位数，215min vs. 60min），手术持续时间>165min（OR，6.4；95％CI，1.4-33.1）。
- 病例组比对照组手术持续时间更长，大于165分钟 (11/15 vs. 20/45; OR 5.0; 95%置信区间[CI], 1.5-16.3)或暴露于第一洗手护士(15/15 vs. 22/45; OR,∞; 95% CI, 2.5-∞)。
- 5例病例的白色念珠菌分离进行分子分型显示有同源性。
2、操作过程和环境调查
在手术室工作的所有人员都遵循无菌技术操作规范，包括护士A。没有工作人员有白色念珠菌感染或定殖。护士A报告有几年的复发性阴道病史，通常在使用口服抗菌药物后，也使用局部抗真菌治疗，并且在前一年内没有出现症状。对所有手术室人员进行采样培养，包括护士A，护士B，外科医生F和体外循环治疗师O，结果白色念珠菌呈阴性。所有从手术室获得的空气培养无白色念珠菌。
3、随访调查
另外一个患者于1989年12月进行心脏手术，于1990年1月（在这次调查结束时）确诊心脏术后伤口感染了白色念珠菌。护士A是这个操作中的第一个洗手护士。1990年1月，护士A自愿从心脏手术组退出，并且直到1991年1月没有后续的白色念珠菌伤口感染发生在心脏手术患者。期间没有其他操作上的变化。
（四）分析此次暴发的原因
1、这次暴发的传播机制尚不清楚。护士A在流行病学上关联所有的病例，在她离开心脏手术组后没有出现新的病例。护士A既往史有阴道感染，使用局部抗真菌剂治疗。在最后一例感染患者手术后3周对护士A的多个部位采样培养，未培养出白色念珠菌。护士自愿从心脏手术组退出，再没有检测到病例组新的感染。
图1.A医院手术后伤口感染白色念珠菌的病例分布（按月份）
2、一种可能原因是第一个洗手护士在心脏手术时接近手术区域；另一种原因手术时间延长也是引起伤口感染的危险因素。
3、本研究中，5例病例分离株有相同的Ca3条带，具有同源性。然而，非手术患者采样分离的3个分离株中，有一个与A医院的暴发菌株相同。这说明了，这个护士有直接或间接的（通过活的或无生命的介质）接触过这个患者，或者这家医院存在着另一个感染源。证明此次白色念珠菌伤口感染可能来自于外源性的感染源
三、防控措施与效果评价加州的健康服务（CDHS）和疾病控制中心（CDC）实施调查，根据流行病学和分子分型方法结合来调查提出控制措施。
1、积极治疗：所有病例患者均作为门诊患者使用口服抗菌药物，15例患者中的14例（93%）用口服抗真菌治疗（酮康唑）。三名患者对门诊治疗无效，需要住院进行静脉抗真菌治疗（两性霉素B）。其中3患者，1名需要进一步住院进行清创术治疗。所有病例患者均存活。
2、 医院增加了继续教育和加强医务人员无菌操作意识。
3、 应用基因型分析技术在白色念珠菌感染的流行病学中的作用。已经使用Ca3杂交的分析确定了接近300个白色念珠菌菌株。进一步应用这些和其他分子分型的方法，将是进一步进行各种假丝酵母菌的流行病学研究并评估控制措施的必要途径。
四、 暴发经验教训
1、根据流行病学调查的结果，我们建议手术室工作人员必须做好外科手卫生，严格执行无菌操作技术。
2、术后伤口护理换药换辅料时也严格做好无菌操作技术，同样手卫生也做到位。
3、加强环境表面清洁和消毒工作，不让环境表面中的致病菌成为潜在感染源。
4、做好标准预防，防止患者和患者之间以及患者和医务人员之间的交叉感染。
五、讨论这项研究结合流行病学方法和分子分型的方法来研究白色念珠菌感染暴发，并表明共同的外源感染导致了白色念珠菌手术伤口感染。
白色念珠菌是医院最常见的真菌。虽然大多白色念珠菌感染发生在免疫低下患者中，但正常人的皮肤和粘膜经常定居着微生物。大多数念珠菌感染被认为起源于内源性菌群；然而群发的白色念珠菌血液感染已与常见的外源性有关，见于成人或新生儿重症监护病房的患者和特殊护理婴儿。
有证据证明，由于缺少敏感性的方法以及在大量分离菌株时重复性差，而使白色念珠菌感染的同源性假说受到限制。近来，诸如脉冲场凝胶电泳，限制性核酸内切酶分析（REA），DNA随机扩增多态性和Southern印迹杂交分析的方法已经开发出来，可以检测一组患者中的白色念珠菌的基因型差异和分类的相关性。最近，一项对热带假丝酵母引起心脏术后感染的暴发研究，证实了洗刷护士和感染之间的流行病学关联，随后通过REA的方法对来自患者和护士的菌群样本进行分析得到了相同的分析条带。
此文我们报告了15例手术伤口感染白色念珠菌的感染暴发，流行病学调查显示此次暴发菌可能来源于洗手护士，进行分子分型鉴定证实了具有同源性。
文献来源：Carol A. Pertowski, Nosocomial Outbreak of Candida albicans Sternal Wound Infections following Cardiac Surgery Traced to a Scrub Nurse. The Journal of Infectious Diseases, Vol. 172, No. 3 (Sep., 1995), pp.817-822
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