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医院感染管理委员会会议制度
一、医院感染管理委员会每年召开两次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到突发事件或紧急问题时随时召开会议。
二、医院感染管理委员会会议由主任委员主持，主任委员不能参加时，由主
任委员委托副主任委员主持。
三、医院感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经办公会通过后，
相关科室需要遵照执行。
四、医院感染管理委员会因故不能到会者须向主任委员请假。
五、医院感染管理委员会委员如连续三次无故不参加会议，则自动除名，并
通报全院。
医院感染办工作制度
一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作
二、积极做好医院感染发病率的调查，每月统计出医院感染发病率、部位发
病率等医院感染各类数据，并及时准确地做好月监测资料汇总、季度书面反馈材
料、年监测资料评估工作。
三、依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》等相应的法律法规，每月定期列举全院各相关科室进行实施情况的检查，并根据本院医院感染质量考核标准实施考核。
四、对医院感姿管理重点科室的空气、物体表面、医务人员手表面等每季度
进行环境卫生学监测，对医疗嚣械和灭菌消毒效果进行监测，当有医院感染病例
聚集、暴发流行时随时进行监测，并及时汇总、分析监测结果，发现问题及时制
定有效的控制措施，并督导实施。
五、对流行暴发的医院感染，经调查证实后，按规定上报，查明原因并及时进行流行病学调查处理，积极采取有效措施，控制医院感染发生率。
六、每年召开两次医院感染管理委员会会议，检查并总结各科室医院感染控
制工作的开展情况，提出改进措施和要求。
七、积极发现医院感染病例，认真做好汇总分析。
八、每年对全院各级各类人员实行医院感染知识培训及考核，外将考核结果
进行全院通报。要求每人每年参加医院感染知识的继续教育和学术交流不少于6
学时。对新分配、调入我院的各级医务人员及实习、进修人员进行医院感染知识
岗化培训，考试合格后上岗。
九、每半年进行一次全院紫外线灯管照射强度的测定，特殊情况随时测定。
医院感染管理制度
一、认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《消
毒管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定，建立健全医院感
染管理组织，成立医院感染管理委员会，并认真履行各项职责，制定与完善医院
感染突发事件的应急程序与措施，
二 、建立建全医院感染监控网，制定和实施医院感染管理监控方案、对策、
措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。
三、加强消毒隔离工作，做好发热门诊、手术室、重症监护室、新生儿病房、
产房、急诊科、临床检验部门及消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测
工作。
四、开展综合性临测及患病率调查，有目的，有计划地开展高危人群、高危
因素及多重耐药菌等目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工
作持续改进。
五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的
危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在最低水平。
六、出现医院感染流行或暴发趋势时，组织人员进行现场采样和流行学调查
分析原因，迅速采取切实可行的控制措施，并组织实施。
七、感染办定期或不定期深入科室，协调科室间医院感染管理和控制点各项
工作，发现问题及时解决，督促各科室搞好医院感染管理工作。
八、通过院内网监测我院病原微生物的检测及耐药情况，为临床合理使用抗
菌素提供科学依据。
九、为全院提供院内感染预防与控制的业务技术指导和咨询。建立医院感染
控制的教育制度，定期对各级各类人员进行宣化与教育，提高防护意识，做好自我防护。
十、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急
方案，并监督落实。
医院感染管理质量考核与持续改进制度
一、根据不同科室工作特点制订切实可行的医院感染质量考核标准，提出预
防与控制措施并组织实施，定期考核，评价，对存在问题及时整改。
二、各科室感染管理小组每月对本科审查、本部门的医院感染工作质量进行一次全面检查、考核与评价，对存在问题及时改正，并有考核记录。每周不定期对治疗室、换药室、病室的消毒隔离制度、措施落实情况检查一次，发现问题，及时改进。
三、感染办每周对各科室医院感染工作环节质量管理进行督查指导，每月一
次对全院各科室各部门进行全面检查，并把各科室医院感染控制工作按质量考核
标准进行考评，结果交医院财务科核算组，与科室奖金分配挂钩。
四、对检查发现的问题，每月及时向有天科室反馈，限期整改，并再次检
查督导、直至整改。
五、感染办每季度对日常督查情况及病例监测工作进行总结分析与评价，提
出改进措施并组织实施，将存在问题及改进措施下发全院各科室。
医务人员手卫生管理制度
一、本制度适用于全院各临床及医技科室。
二、手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称
三、全院各科室必须配备合格的手卫生设备及设施，用流动的水洗手，肥皂应保持清洁与干燥，洗手液的容器应为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。
四、所有医务人员必须掌握正确的洗手与卫生手消毒方法，保证洗手与卫生
手消毒效果，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）
和流动水洗手：手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗
手。
五、医务人员在下列情况下应洗手或使用速干手消毒剂：
1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；
2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、
排泄物、伤口敷料等之后；
3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；
4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；
5、处理药物或配餐前；
6、接触患者周围环境及物品后；
六、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：
七、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后：
2、直接为传染病患者进行检查、治疗或处理传染患者污物之后。
七、医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：
1、取适量的速干手消毒剂于掌心；
2、严格按照七步洗手方法步骤进行揉搓；
3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。
八、外科手消毒应遵循的原则：先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套
破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
九、重点部门每季度应对工作人员进行一次手卫生消毒效果的监测，当怀疑
医院感染暴发与手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监
测。
1、手卫生合格标准：卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应;外
科手消毒，监测的细菌菌落总数应;。
医院感染培训考核制度
一、感染管理专职人员须经过专业培训后方可上岗，平时加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新：不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向，提高医院感染管理水平和监控能力。
二、感染办每年年初必须制定出该年度的培训计划。
三、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知识和专业
知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施。
四、根据工作计划每年对全院医务人员、行管人员、工勤人员、新上岗的医
务人员、进修生及实习生进行有针对性的医院感染知识培训；每半年根据我院三
基三严考核制度进行一次感染知识考核，并根据相关规定进行奖惩。
五、全院医务人员，行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。
六、临床科空每季度必须进行医院感染知识的业务学习。时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，制定培训计划，
七、感染办每月对全院医务人员医院感染知识的掌摊及执行情况进行检查考核，及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
附： 医院感染知识培训内容
一、专职人员培训
培训要求：秘极参加省内外的医院感染管理学习，每年至少参加15学时的医院感染管理相关培训班及会议。
学习内容：
1、医院感染管理发展的新进展。
2、医院感染的发病机制、临床表现、诊断、治疗与预防措施。
3、与医院感染有关的临床微生物学、流行病学。
4、医院感染相关临床微生物基础知识，微生物药敏试验及正确判断，临床和环境微生物标本的正确采集方法与运送。
5、抗菌药物种类。
6、不同传播途径医院感染常见疾病的预防。
7、重点部位医院感染的预防与控制：呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管和相关血流感染、手术部位医院感染。
8、消毒灭菌新进展，消毒技术的正确选择、应用与质量控制。
9、 医院隔离技术与正确应用。
IO、医院感染监测方法、医院感染的暴发与处置。
11、手卫生与感染控制。
12、医务人员的职业安全管理。
13、本院各科室和部门医院感染的特点、管理要求与控制措施。
14、医院感染常见病原菌与多重耐药菌耐药现状。
二、对工勤人员的培训
培训范围：全院后勤与保洁人员
培训方式：现场指导、讲课、发感染相关宣传资料
培训内容：
1、医院清洁、消毒灭菌与隔离的基本知识。
2、手卫生知识，职业防护相关知识，
3、医院各类物品表面的清洁与消毒。
4、医疗废物管理的相关制度。
5、一次性使用医疗器械、器具和消毒药械的医院感染管理相关规定。
二、临床医护人员的培训
培训范围：全院临床医护人员包括实习进修人员
培训目的：使医务人员正确掌握医院感染诊断标准，规范操作流程，提高无
菌技术操作水平，加强抗菌药物的合理使用及职业预防，以减少医院感染的发生。
培训方式：集中讲课、现场指导、宣传教育、科室定期培训
培训内容：
1、医院感染诊断标准及医院感染监测规范，
2、医院清洁、消毒火菌、隔离知识与进展，
3、消毒、灭菌药械的合理使用与监测，无菌操作技术
4、重点科室与重点部位的医院感染管理
5、医院感染暴发与处理步骤。
6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。
7、临床与环境微生物学标本的正确采集与运送。
8、手卫生与医院感染控制。
9、多重耐药菌的感染预防与控制。
10、侵入性操作相关医院感染的预防。
11、本科室常见医院感染的预防与控制。
12、医务人员职业安全防护。
四、医技人员的培训
培训范围：全院医技人员包括实习进修人员。
培训目的：加强医技人员对医院感染及职业防护的认识，合理使用消毒剂、
加强无菌技术操作，防止交叉感染的发生。
培训方式：集中讲课、现场指导、宣传教育、科室定期培训
培训内容：
I、本科室医院感染的特点与控制。
2、无菌操作技术、侵入性操作相关医院感染的预防。
3、医院清洁、消毒灭菌、隔离知识。
4、手卫生与医院感染控制，
5、本科室医院感染的预防与控制。
六、新上岗人员的培训
培训范围：新上岗人员
培训目的：使其掌握医院感染的相关法律法规，临床操作中严格掌握无菌技
术操作规程，医院感染的诊断标准及上报制度，提高自我防护意识避免职业暴露
的发生。
培训方式：集中讲课，观看幻灯片
培训内窑：
I、医院感染诊断标准及医院感染监测规范。
2、医院感染暴发与处理步骤。
3、于卫生与医院感染控制。
4、无菌操作技术、侵入性操作相关医院感染的预防。
5、医务人员职业安全防护。
6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。
7、医院清洁、消毒灭菌、隔离知识。
8、医疗废物的管理。
第二节 各级各类组织和人员职责
医院感染管理委员会职责
一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院
预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督组织实施。
二、根据预防感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、对医院的扩建、改建、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建设性意
见。
三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部
位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感
染工作中的责任。
五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特
殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面重大事项，
遇到特殊问题随时召开医院感染管理委员会会议，协调解决相关问题。
七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗
菌药物的指导意见。
八、定期评估医院感染管理办公室的工作，列医院感染的控制力案工作计划
等进行审议。
九、参与其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理办公室主任职责
一、在院长、主管院长及医院感染管理委员会领导下，负责本部门的业务和行政领导工作。
二、负责制定全院医院感染控制计划和各项规章制度，并组织指导实施、检查、监督和定期总结、汇报。
三、及时掌握医院感染信息，经常参与科室入员对本科各项资料的汇总分析
和反馈，井负责协调全院有关部门的医院感染管理。
四、认真宣传和贯彻执行《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》
及有关法律、法规，切实加强医院感染管理。
五、不断学习国内外先进经验，努力提高各级医院感染管理人员的业务知识
和管理水平。
六、认真做好各项监测工作，杜绝医院感染暴发流行。发现特殊问题，及时
进行调查，提出控制方案，并组织实施。
七、对医院新建、改建项目，从医院感染控制角度提出建设性意见。
八、定期召开医院感染工作会议，通报医院感染管理工作情况。
医院感染管理办公室工作职责
一、根据《医院感染管理办法》等相关的法律法规，拟定全院医院感染控制
规划、工作计划，组织制定医院及各科医院感染管理规章制度，经批准后，具体
组织实施、监督和评价。
二、负责全院各级各类人员预防和控制医院感染知识与技能的培训、考核。
负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学消毒、火菌效果进行
监督、监测，及时汇总．分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
三、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分忻，提出控制措施，开组
织实施。
四、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理,协助拟定合理用药的
规章制度，并参与监督实施。
五、对购入的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、
使用及用后处理进行监督。
六、及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染控制动态，并向全院通
报。
医院感染管理专职人员工作职责
一、在科室主任领导下，做好医院感染管理的各项工作：按时完成临时交办
的有关任务。
二、管理全院各科室的消毒灭菌与隔离工作，检查、督促各项预防和控制医
院感染措施落实情况；提供有关业务指导和技术咨询。
三、参于全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训和考核。
负责进行医院感染发病情况的监测（综合性监测、目标性监测）：
四、定期对医院环境甲生学、消毒、灭菌效果进行临督、监测，及时汇总、
分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
五、对医院发生的医院感染暴发流行进行调查分析，提出控制措施，并组织实施，及时上报。
六、对购入消毒药械、一次性使用医疗用品、卫生用品进行审核，对其储存、
使用情况进行监督。
七、执行各项医院感染监测制度，定期汇总、分析、报告发病情况，及时向
全院反馈。
八、认真学习医院感染管理专业知识，积极开展 新业务及科研工作。
九、负责科室文档资料的收集、整理和保管。
十、完成医院感染管理委员会、医院领导交办的其他工作事宜。
医务科在医院感染管理工作中的职责
一、将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。
二、负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识的培训。
三、检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程，合理治疗、合理
使用抗菌药物，执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。
四、发生医院感染暴发或流行时，及时组织相关科室、部门协助感染办开展
流行病学调查与拧制工作：积极组织对患者的治疗神和善后处理。
护理部在医院感染管理工作中的职责
一、将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行
相关工作制度。
二、负责组织全院护理人员参加医院感染相关知识的培训。
三、检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、
-次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物及职业卫生防护等工作。
四、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，
协助感染办开展流行病学调查与控制工作。
血、加强对手术室、产房、新生儿病房、NICU、PICU、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理。
医|皖感染管理
药剂科在感染管理小的职责
一、制定药剂科抗感染药物合理应用管理细则，并组织实施与盟督。定期总
结、分析和通报应用情况。为临床合理使用抗菌药物提供依据。
二、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
三、为临床提供抗感染药物信息及临床经验用药方案，指导临床抗感染药物
使用。
四、负责对我院发生职业暴露的医务人员采购药品，协助对突发性公共卫生
应急处理的药品采购和贮备。
器械科在感染管理工作中的职责
一、负责医院预防和控制医院感染的器械和设备购置及信息提供。
二、负责一次性无菌医疗用品、消毒药剂的招标、采购、索证和验收工作，
资制齐备，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。定期接受感染办的监督检查。
三、负责协助对突发性公共卫生应急处理的设备和物资的采购和贮备。
四、负责划本科维修人员的职业防护教育，参加预防和控制医院感染知识的
培训。
五、指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换
时间、影响消毒灭菌效果的因素等。
六、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养，并记录备查。
七、临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，
应立即停止使用并留取样本送验，并及时报告感染办。
总务科在感染管理工作中的职责
一、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在
新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染办共同审评建筑没计方案。
二、负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月
自查并定期接受医院感染管理者的督查。
三、负责污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。
四、对病房床单位、手术敷料、医务人员工作衣等清洗质量进行监督管理，
做到洁污分开、专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污农、被服等。
五、加强医院食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要
求。
六、发生医疗废物的流失、散落等情况时，应协同相关科室或部门，采取应
急预案，立即处理。
微生物室在医院感染管理工作中的职责
一、负责开展医院感染微生物的常规监测工作。
二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的
耐药性监测，每半年总结、分析，并将资料及时向医院感染办报告，定期向全院
公布。
三 、按时完成细菌耐药性检测工作，开展MKSA、VRE、产超广谱B内酰胺酶( ESBLs)细菌等多重耐药菌株的监测。
四、严格执行生物安全制度，正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物，加强职业安全防护。
五、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
科室感染管理小组工作职责
一、科室成立医院临床感染管理小组，由科主任、护十长及本科兼职监控医
师、护士组成。
二、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理办公室的指导下，负责制定科室医院感染管理规章制度，并组织实施。
三、遵守医院感染管理制度，在感染办的指导下对医院感染病例及感染环节
进行监测，及叫采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
四、发现医院感染病例时，需及时送检，做病原学检查，查找感染源、感染
途径，控制蔓延。做好感染病例的登记及上报，出现流行趋势时及时报告，并积
极协助医院感染办进行调查，妥善救治患者。
五、负责监督本科室合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征及用药后反应。
六、负责监督本科室医务人员严格执行手卫生制度、无菌技术操作规程，落
实消毒隔离和标准预防的各项措施。
七、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪护、探
视人员的卫生学管理。
八、组织和参加医院感染的培训学习，不断提高感染管理水平。
九、及时完成感染办交办的其他工作事宜。
医务人员在感染管理工作中的职责
一、严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗菌药物临床应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、发现感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告医院感染办，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
五、参加预防、控制医院感染知识的培训。
六、加强自我防护意识，执行手卫生舰范，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
七、做好病人、陪护及探视人员的相关管理工作。
医院感染管理兼职人员工作职责
一、兼职医生工作职责
1、检查督促本科室医院感染监控计划的落实，全面了解科内医院感染动态，
及时完成医院感染病例的登记。
2、负责管理、检查、指导床位医师进行医院感染发病率调查，以及按规定作病原学检查、药敏试验及必要的检查和记录。
3、对发生的医垸感染病例，应及时了解病情转归、有无流行趋势，并督促床位医师及时上报。有流行、暴发趋势或发生暴发流行时，应立即向科主任、医院感染办报告，积极协助专职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延以便采取防范措施，有效控制医院感染。
4、熟悉和掌握合理使用抗菌药物的原则和方法，避免本病区出现滥用现象。
5、负责本科室医师医院感染培训、考核，学习掌握医院感染诊断标准、无菌技术操作等。
6、组织学习医院感染有关文件和宣传资料，不断增强医院感染管理意识。
二、兼职护士职责
l、在护士长的领导和医院感染管理专职人员的业务指导下，做好本科室的医院感染管理工作。
2、督促、检查本科室预防医院感染各项制度的落实，围绕医院感染坏节开展监测工作。如：空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液和灭菌物品以及紫外线灯管强度监测等。
3、督促检查本科室工作人员手卫生制度、无菌技术操作、消毒灭菌和隔离制度的执行。
4、协助医师做好医院感染发病率调查，对疑有感染者，督促医师留取标本作病原学检查和药敏试验；确定医院感染者，督促医生及时上报感染办。
5、监督、检查病房消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。
6、负责对本科室病人、陪护、探视者、保洁员、护工进行医院感染知识的教育和宣传工作。
第二章 医院感染报告制度
第一节 感染信息报告制度
医院感染信息报告制度
一、医院感染管理专职人员及临床医师应按照《医院感染管理办法》要求，
依据《医院感染诊断标准》《医院感染监测规范》及我院《医院感染病例登记报告制度》，及时发现、诊断和报告医院感染病例。
二、医院感染管理专职人员对住院病人进行前瞻性监测和目标性监测，及时掌握医院感染各种信息，并将有关医院感染信息及时反馈给相关科室。医院感染办公室每季度将医院感染相关信息资料分别向医院感染管理委员会、院领导及全院职工进行报告和反馈一次。必要时及时报告。
三、当临床医师发现医院感染病例或疑似医院感染病例，应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内上报感染办。
四、临床科室住院病人中，在短时间内突然发生3例以上症状相同的同一病源菌感染的病例后，科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院感染管理办室。
五、如有5例以上疑似医院感染暴发，以及医院感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果，医院感染管理委员会于12小时内向卫生行政主管部门报告，同时向市疾控中心报告。
六、如有10例以上的医院感染暴发事件，发生特殊病原体或者新发病原体的
医院感染，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，按照《国家突发公
共卫生事件相关信息报告管理工作规范《(试行)》的要求在2小时内向卫生行政有关部门报告，同时向市疾病预防控制中心报告。
七、确诊为法定传染病的医院感染病例，按照《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告和处理。
八、任何科室和个人对发生医院感染暴发及突发事件，必须做到早发现、早隔离、早报告、早治疗。不得隐瞒、缓报、谎报，否则情节严重的，依照国家的有关法律法规及我院的有关规定进行处理，构成犯罪的依法追究刑事责任。
医院感染病例监测制度
一、感染办专职人员掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危
因素、病原体特点及耐药性等，开展医院感染患病率调查、医院感染病例的综合
性监测和目标性监测，为医院感染控制提供科学依据。
二、专职人员定期下病房查阅临床资料、微生物室及其它检查结果，进行前
瞻性全面综合性监测的指导，及时发现危险因素、特殊感染或流行趋势，并提出
防范措施。
三、各临床科室感染管理小组对本科室住院病人开展医院感染病例监测，掌
握医院感染发病特点；为我院医院感染控制提供科室依据，发现问题及时总结、
分析评估、总结经验教训，对工作进行持续改进。
四、感染办必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向主管院长、医院
感染管理委会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情
况及时汇报和反馈。
五、根据本院的特点有计划地开目标性监测，定期总结、分析、反馈，对
其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告。
六、根据医院的耐药特点有选择的开展医院感染耐药菌的监测，并定期总结、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；监测结束，应有终结报告，
七、当发现医院感染暴发趋势时按我院《医院感染暴发应急豫案》中的流程
进行处理。
医院感染病例登记报告制度
一 、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。
二、当出现医院感染散发病例时，经治医师应向本科室医院感染监控小组负
责人报告，于24小时内填写《医院感染病例报告表》，上报感染办。
三、感染办应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，
采取有效控制措施。
四、感染日期的确定是以出现症状的日期或微生物室出现阳性证据（收集标
本的日期）的日期认定。
五、确诊为传染病的医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》
的有关规定进行报告。
六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管
理小组”一同讨论，并作进一步的分柝及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的
按本制度第二条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感
染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。
八、在本科室建立的“感染病例登记本”上登记感染病人的信息。
九、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向
本科室负责人及时报告外，还应及时向感染办进行报告， 共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行。
第二节医院感染暴发应急预案及制度
医院感染暴发应急预案
一、总则
1、目的
根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》，结合
本院实际，制定本预案。
2、处置作原则：处置过程实行调查与控制措施同步进行，以人为本，减少
危害；统一领导，分级负责，责任到人；快速反应，协同作战，积极采取措施，
防止医院感染暴发的扩大化。
3、适用范围
本预案适用于我院医院感染暴发或疑似暴发的应急处理工作。
二、组织领导
（一）成立医院感染暴发应急事件领导小组（见附件2）。其职责主要领导、
组织、协调和指挥医院感染暴发事件的处理工作。对医院感染暴发或疑似暴发事
件成立与否做出最终判断。决定本预案是否启动和是否终止。研究并制定发生医
院感染暴发事件及疑似暴发事件时的控制措施，负责向上级卫生行政部门的报告。
应急办公室设在感染办，其职责主要是及时准确地完成医院感染暴发事件的
监测及调查工作；及时准确地传达领导小组的决定和督办；作好有关记录；及时
完成暴发事件的调查报；负责上下级和院内的联络及协调工作。
（二）成立医院感染暴发应急事件调查、控制小组（见附件3）。职责主要是负责对医院感染暴发事件进行调查，进行环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作，分析感染原因及采取的防控措施提出建议；组织对医院感染患者进行隔离、治疗、分组护理和相关消毒措施的落实。
(三)各部门在感染暴发应急处置中的职责
1、医务科：应立即组织协调相关科室专家对感染病例的确认、诊断、治疗等医疗救护等任务。调度全院卫生技术力量，保障救治感染患者工作的开展，并协助相关科室开展调查与控制。
2、护理部：协助开展院感暴发调查与控制，调配护理人员落实消毒隔离措施及感染病人的护理工作。
3、微生物室：负责现场标本采集、检测，及时做好病原学检查工作。
4、药剂科、器械科、总务科：负责消毒、隔离防护、救治药品等物资的应急供应。在接到医院感染暴发事件通知后，器械科、总务科、药剂科应在4小时内立即对医疗设备、防护器材、药品、消毒药械等进行库存检查、质量检修，根据库存状况及领导小组的进一步安排，进行紧急采购。
三、医院感染暴发的预防措施
（一）加强监测
l、感染办在加强院感病例监测、消毒灭菌效果监测、病原体临测、环境卫生学监测的基础上，定期分析监测资料：当发现有院感暴发迹象时，及时向领导小组报告，组织专家进行有针对性的调查、分析、研究。各科室认真开展院感的监测，及早发现院感流行暴发的隐患，及时采取控制措施，做好“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”。
2、临床医生应掌握医院感染的诊断标准，加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用。
3、微生物室定期对检出的病原体进行分析，如短期内在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，如MRSA、VRSA、VRE等，务必在l小时内通知院感办．，如遇公休或其它特殊原囡，应报院总值班，由院总值班报告分管院长并通知院感办。
（二）加强医务人员手卫生管理。落实卫生制度，提高医务人员手卫生依
从性。
（三）加强医源性传播因素的临测和管理，认真做好消毒灭菌与隔离等工作。
（四）加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理。
（五）加强医务人员医院感染知识的培训及宣传教育。
四、医院感染暴发报告
医院感染暴发报告范围：包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。
(一)医院感染暴发的院内报告程序与时限
l、发生疑似医院感染暴发和医院感染暴发的所在临床科室，应由经管医生填写感染病例报告卡，并在医院感染病例报告卡上加注“紧急报告”字样于1小时内送交医院感染管理人员手上或电话报告感染办；如遇公休日或其它特殊原因不能当面递交紧急报告卡，应报院总值班，院总值班报告带班院领导并通知惑染办负责人。
2、微生物室在短时间之内，在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同病区的不同病例中，三次检出同一种病原体或检出特殊的、重要的、多重耐药的痛原体，如MRSA、VRSA、VRE等，务必在l小时内电话或书面报告感染办人员。如遇公休日或其它特殊原因不能以电话或当面方式进行报告的，应报院总值班，院总值班报告带班院领导并通知感染办人员。
3、在收到报告后，感染办人员应在l小时之内向本院医院感染暴发应急处置领导小组组长进行报告，此外还应同时向医务科、护理部、药剂科、器械科等进行通报，以有利于及时采取应急处置措施。
(二)医院感染暴发的院外报告程序与时限
非传染病引起的医院感染暴发由感染办填写医院感染暴发信息报告表并按程序报告上级卫生局和疾控中心。传染病医院感染暴发除感染办按感染暴发程序报告外，保健部必须按照《中华人民共和国传染病防治法》等的规定进行报告。
1、科室出现疑似医院感染暴发时，所在科室应市即通知感染办，感染办在向主管院长报告同时组织人员到达现场进行调查及处理，并指导科室采取有效措施，控制医院感染的暴发流行。
2、经调查证实发生以下情况时于12小时内向市卫生局及疾病预防控制中心
报告。
(1)5例以上疑似医院感染暴发：
(2)3例以上医院感染暴发。
3、发生以下情形时，按照《同家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向市卫生局报告及疾病预防控制中心报告。
(1) 10例以上的医院感染暴发：
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（3）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。
4、医院感染属于法定传染病的，感染办按感染暴发程序报告外，保健部按照《中华人民共和同传染病防治法》等规定进行报告。
五、医院感染暴发的应急处置
(一)调查与判断
1、感染办在监测工作中发现可疑医院感染暴发或接到相关科室医院感染暴发报告后应在第一时间到达现场进行调查处理，并负责对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其罹患率。
2、医院感染暴发应急领导小组立即组织相关职能科室人员、医院感染管理委员会成员、及专家组成员对暴发事什进行调查、确认，并对事件进行综合评估，决定应急预案是否启动。
（二）查找感染源
感染办、微生物室应对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。视医院感染疾病的特点，可选择病人、接触者、医务人员和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织为标本。通过各种病原学、血清学检查仍然不能确定感染源时可以采用通过综合性分析初步确定几个可能的感染源。
(三)分析引起感染的因素
对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周例人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带着及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。
（四）医院感染暴发的控制措施
在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染
范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。具体处置措施为：
(1)对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。
(2)切断感染途径。在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。
对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒处置措施，去除和杀火病原体。
(3)对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。有条件时可对易感病人采取必要的个人防护技术。
(4)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；
明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发
生新的医院感染。
(5)在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书写材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。
（五）效果评价
暴发事件结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施，感染办对暴发事件的处理情况进行评估。评估内容主要包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取措施的效果评价、应急处理过程中存在的问题和取得的经验及改进建议。评估结果报告医院领导及医院感染管理委员会。
六、责任追究
医院感染暴发报告及应急处置工作实行领导负责制和责任追究制
1、领导小组对院感暴发应及时调查核实，及时部署防控措施，按要求上报市卫生局和疾控中心。法定责任人为院感暴发报告管理的第一责任人，分管副院长为领导责任人，为报告感暴发的直接责任人，保健部为报告传染病的直接责任人。
2、各科室和个人对医院感染不得瞒报、缓报和谎报。若因为瞒报、缓报及漏报而导致院感暴发，根据卫生部《医院感染管理办法》第六章《罚则》规定，承担主要责任人和直接责任人的法律责任。
3、各临床科室要对医院感染暴发的调查、处置工作予以配合，不得拒绝、阻碍，不得提供虚假材料。相关科室要认真落实院感暴发应急处置措施。如发生阻碍、推诿处置的现象，除在院内通报批评外，还要承担法律责任。
七、预案修订、启动与终止
1、预案应根据自关法规适时修订、补充。
2、预案启动与终止，由医院感染暴发应急事件领导小组调查分析，确认有院感暴发危险，方可启动应急预案。应急预案的终止；感染危险因素消除，或末例病人发病后的两个平均潜伏期内无新发病例发生，由领导小组决定终止。
附1： 医院感染暴发应急事件领导小组
组 长：院长
副组长：副院长
成 员：感染办 医务科 护理部 药剂科 办公室宣传料器械科信息科
综治办、临床各科室负责人
附2： 医院感染暴发应急事件调查、控制小组
组 长：主管业务副院长
副组长：感染办
成 员： 医务科 护理部输血科 药剂科 器械科 发生医院感染暴发事件的科室主任、发生医院感染暴发事件的科室护士长
医院感染暴发预防制度
一、开展医院感染的监测：及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施。
二、当出现医院感染散发病例时，经治医师于24小时内报告到医院感染办，感染办应对上报病例到科室进行核实并对其进行消毒隔离措施的指导。
三、加强医院消毒灭菌效果的监测。
四、遵守《医务人员手卫生规范》，落实手卫生制度。
五、严格遵守无菌技术操作规程，规范使用消毒剂、一次性无菌医疗用品、
器械设备等。
六、严格探视制度和陪护制度。
七、加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理。
八、加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用。
九、及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性。
十、定期开展医院感染知识的宣传教育。
医院感染暴发及突发事件控制制度
一 、按照我院“医院感染暴发及突发事件报告制度”，发现有医院感染暴发或医院感染突发事件时，及时上报。
二、感染办专职人员立即到现场进行流行病学调查，与事发科室分析感染暴发或突发事件发生的原因，确定可能的感染源、传播途径或感染因素，指导科室采取相应控制措施。查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查：查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
三、医务人员严格遵守无菌技术操作规程执行无菌操作技术和消毒隔离制度。
四、对感染病人实行隔离治疗
首先对病人和密切接触者分组隔离、分组治疗，及时进行正确的消毒处理。必要叫报告应急处理领导小组批准，可关闭相应科室、暂停接收新病人等措施。
l、隔离病人 一般可采取将病人分类隔离于不同的病室，或采取其他相应措施来控制感染的进一步扩展。如果病原微生物仍有继续传播的迹象，则对病人实行严格的分组护理。各组护理人员必须固定，医护人员要严格按照《隔离技术规范》的要求进行各项操作。若分组护理仍不能有效控制感染的扩散，并出现感染病例急剧增多或出现死亡病例时，应暂时关闭病房，停止收治新入院病人，寻找感染源，确认主要传播途径。
2、切断传播途径 事发科室应加强消毒和隔离工作，落实手卫生制度，做好环境卫生及终末消毒的工作。
3、保护易感人群 积极治疗原发疾病，采取有效措施改善易感人群免疫功能。严格掌握各种侵入性诊疗操作的指征，尽量减少局部免疫屏障损伤，减少正常菌群易位造成感染。合理使用抗菌药物，降低或延缓耐药菌株发生速度。
五、必要时报请市卫生局和疾病预防控制中心给予专家指导。
六、分析调查资料，对病染的科室分布，人群分布和时间分布进行描述；分
析流行或暴发的原因，推测可能的感染源，感染途径或感染因素，结合微生物室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
七、写山调查报告，总结经验，制定防范措施。处理流程：临床科室发现医
院感染暴发或突发事件报告感染办；感染办核实流行或暴发报告院领导、医院感染管理委员会和上级有关部门，同时查找感染源以及引起感染的因素，隔离病人，
制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
八、医院感染管理委员会应及时组织相关部门协助感染办开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
九、确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定执行。
医院感染暴发及突发事件报告制度
一、各科室认真组织学习并执行《医院感染暴发报告及处置管理规范》和我院制定的《医院感染暴发应急预案》。
二、加强学习《医院感染病例诊断标准》，及时填写医院感染病例报告表，并在24小时内上报感染办。不得缓报、漏报和不报。对于不按规定报告的，按医院有关规章制度处罚。
三、感染办接到感染暴发事件报告后，应立即到科室时事件进行调查，并及时将情况报告医院感染管理委员会、院领导、应急处理领导小组。
四、医院感染暴发应急事件领导小组接到报告后，根据事件情况组织力量对事件予以核实，经调查证实出现①5例以上疑似医院感染暴发；②3例以上（包含3例）医院感染暴发时，医院应于12小时内报告市卫生局、市疾病控制中心。经核实为①10例以上的医院感染暴发；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应于2小时内向市卫生局、市疾病控制中心报告。
五、确诊为法定传染病的医院感染，按照《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定进行报告。
六、相关科室应当服从预案领导小组和职能科室的调遣和安排，及时采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
医院感染暴发及突发事件监测、调查制度
一、各科室要严格执行《医院感染管理办法》的规定，切实落实医院感染各项规章制度，严格按照《医院感染诊断标准》，对可疑感染、确诊感染病人加强监测、控制。
二、各科室要加强对本科室的医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全；落实医院感染病例上报制度，保征医院感染监测质量。
三、按照《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》的要求，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测，并定期分析监测资料，分析医院感染的危险因素，及早发现医院感
染暴发倾向和隐患，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。
四、当医院感染发生率增高或存某一病区出现医院感染病例聚集现象时，感染办及感染发生科室必须认真分析，对怀疑患有同类感染源的病例进行确诊，严格按照《医院感染诊断标准》进行诊治，避免误诊。
五、对感染病人、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护人员
等进行病原学检查。（视医院感染疾病的特点，可选择病人、接触者、医务人员
和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织为标本，同时还应对有关环境和物品等采样）。
六、对感染病人及相关人群进行详细的流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点等并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径．并对感染病人、疑似病人，病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染
途径。
医院暴发监测、调查、报告与处置流程
专职人员前瞻性监测，
临床医务人员检测，
微生物室人员监测
出现3例以上临床症状相似、同种同源病原体的医院感
染病例或其他医院感染暴发线索
立即报告感染办
第二章 医院消毒管理制度
第一节 医院消毒管理制度
医院消毒管理制度
一、为加强医院感染和消毒管理，预防和控制感染性疾病的传播，确保医疗质量和病人安全，根据卫牛部《消毒管理办法》及有关法律法规，制定我院消毒管理制度。
二、消毒产品及器械由市卫生行政主管部门招标，器械科统一采购。医院感染办应对购入消毒器械的卫生许可证、卫生许可批件等相关证明进行审核，并对其临床使用过程进行技术指导和监督。
三、医务人员应按照国家有关规定，定期接受医院消毒技术培训、掌握消毒相关知识，并严格执行消毒隔离制度。
四、严格按照卫生部《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品或与破损的皮肤、粘膜密切接触的器材和用品必须采用灭菌方法，如穿刺针、注射器、导尿管、腹腔镜、宫腔镜、活检钳等）必须采用灭菌疗法。
2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。
五、按照《医疗机构消毒技术规范》( 2012)的要求，定期开展消毒与灭菌效果监测，对使用中的消毒剂、灭菌剂定期进行生物学检测。
六、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。用后必须按《医疗机构医疗废物管理办法》进行分类收集，无害化处理，禁止重复使用或回流市场。
七、使用过的可复用医疗器材和用品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和用品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。
八、手部皮肤的清洁剂消毒，要有专用洗手设备，严格按照《医务人员手卫生规范》的要求进行清洗与消毒。
九、环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。排放废弃的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理。
十、使用消毒灭菌药械应掌握使用范围、方法、注意事项、消毒灭菌液的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。
十一、医院感染性疾病暴发、流行时，科室负责人应当及时报告医务科、感染办和护理部等相关科室，并采取有效的消毒隔离措施。
医院消毒隔离制度
一、根据卫生部《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）、《医疗机构消毒技术规范》(WS/T367-2012)制定本制度。
二、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服，禁止穿工作
服进入食堂等非工作场所。
三、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用，品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。
四、使用化学消毒剂浸泡或擦拭表面时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。
五、一次性物品不得重复使用，由器械科统一购入。一次性灭菌物品按要求存放在清洁干燥的区域。
六、可复用喉镜人一用一消毒，消毒后存放于清洁消毒的密闭容器内备用。
螺纹管、湿化罐、氧气湿化瓶、雾化器、口咽通道、吸氧头罩、简易呼吸器吸氧连接管等用物一人一用一消毒或一次性使用，长期使用每周更换1-2次，湿化液使用灭菌用水，每日更换；体温计一人一用一消毒，传染病人专人专用，用后立即消毒处理。
七、进行无菌操作时，衣帽整齐，戴口罩，必要时戴无菌手套；为患者进行有创性诊断、治疗操作时应戴一次性医用外科口罩。
八、非一次性盛装碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂，尽量使用小包装的瓶装消毒液一用一废弃，使用时问不超过3天。
九、药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，并注明启用日期、时间；无菌物品、敷料缸等一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，并注明开启时间。
十、诊室、病室内应定时通风换气，母日2次，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有污染时，应立即消毒。患者床旁桌、床头柜消毒液擦拭，做到一桌一布，每日1-2次。
十一、拖布分区使用，标记清楚，定点放置用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
十二、直接接触患者的床单、被套、枕套等，应一人一更换，患者住院时间长时，应每周更换一次;遇污染应及时更换；在规定地点清点更换下的衣服及床单用品。晨／晚问护理湿式扫床，严格执行一床一巾一桌一布；病人被服清洁无污迹。
十三、患者的安置原则为：感染与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单间收治，感染病人有明显标识，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十四、治疗室、换药室的清洁区与污染区应分区明确，无菌物品与非无菌物品应分开放置。
十五、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。
十六、紫外线消毒记录齐全，并有维护及强度监测记录。
十七、医疗废物与生活垃圾应严格分开放置，医疗废物严格按照《医疗废物分类目录》进行分类收集并置于带有明显标识的相应专用包装袋或容器内，由专人收集，并做好交接记录。
十八、手部皮肤的清洁和消毒，应严格执行WS/T313《医务人员手卫生规范》的要求。
消毒灭菌管理制度
一、根据卫生部《医疗机构消毒技术舰范》 (WS/T367-2012)制定本制度。
二、我院消毒灭菌工作实行消毒供应中心统一、集中管理。所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由供应中心统一回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。各科室应遵循本制度。
三、进入人体无菌组织、器官、腔隙、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。
四、接触完整皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒，根据物品的性质采用合适的消毒方法。
五、重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌；耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的物品,宜采用过氧化氢低温等离子体灭菌；油剂类和干粉类等应采用一次性无菌包装。
六、根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒灭菌方法。
1、高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。
2、中度危险物性品，应采用中水平消毒以上效果的消毒方法。
3、低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或作清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。
七、临床科室遇感染性疾病污染器械（如：特殊病原体、突发不明原囚的传染病病原体、分枝杆菌、经血传播病原体等）应告知供应中心回收人员，供应中心工作人员应根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌的方法。
八、物体表面消毒应根据其表面性质选择消毒方法，光滑表面选择合适的消毒剂擦拭紫外线消毒近距离照射；多孔材料表面应采用浸泡或喷雾消毒法。
九、科室使用的器械、器具等所有消毒产品均应为器械科提供，器械科应对消毒产品的相关证明进行审核，符合国家有关规定，存档备案。
十、各科室应保持诊疗环境表面的清洁与干燥，遇污染应及时进行有效的消毒；感染高风险的部门（如手术室.NICU.、PTCU等）应根据重点科室医院感染控制制度定期进行消毒。
十一、各科室根据消毒灭菌工作实际，为从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的工作人员提供相应的防护用品，医务人员应掌握消毒与灭菌的基本知识职业防护技能，保障医务人员的职业安全。
十二、感染办定期对消毒、灭菌工作进行检查与监测，及时总结分析与反馈，如发现问题应及时纠正。
十三、从事清洁、消毒、灭菌效果监测的人员应经过专业培训，掌握相关消毒灭菌知识，熟悉消毒产品性能，具备熟练的检验技能；按标准和规范规定的方法进行采样、检测和评价。
医院空气净化管理制度
一、根据卫生部《医院空气净化管理规范( WS/T368-2012)》）、《公共场所集中空调通风系统卫生规范》制定本制度。
二、医院应根据《医院空气净化管理规范》，提供符合规范要求的空气净化与消毒设备。
三、各科室根据本科室特点，选择合适的空气净化方法。
1、感染高风险科室如非洁净手术室、门诊手术室、产房、新生儿室、重症监护病房等，可根据季节、室外风力和气温，适时进行自然通风外，可选用紫外线灯照射消毒、循环风紫外线空气消毒器、空气净化消毒机进行空气消毒。
2、一般科室儿科病房、母婴同室、如产科检查室、注射室、治疗室、换药室、输血科、消毒供应中心、急诊室、化验室、各类普通病室、门诊诊室等可根据季节、室外风力和气温，适时进行自然通风或采用集中空调通风系统。根据需要采用紫外线灯照射消毒或选用循环风紫外线空气消毒器进行空气消毒。
四、采用空气洁净技术要求
1、采用洁净技术的手术室，应每日监测净化设施运行情况，并记录温湿度，
发现异常情况及时联系后勤检查维修。
2、空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。
3、新风机组粗细效滤网宜每2天清洁一次：粗效过滤器宜1—2个月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。
4、末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。
5、排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。
6、定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭，遵循设备的使用说明进行保养与维护：并制定运行手册，有检查和记录。
五、使用紫外线进行空气消毒要求
1、使用紫外线进行空气消毒时，室内必须处于无人状态，关闭门窗，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，照射时间≥30分钟。温度<20℃或>40℃时，或相列湿度>60%时，应适当延长照射时间。
2、紫外线灯采取悬吊式或移动式直接照射。安装时紫外线灯应≥1.5W／m3。
3、灯管必须保持清洁，每周用75-80%的酒精擦拭，发现灯管表面有灰尘、油污时，应及时擦拭。
4、定期监测使明中的紫外线灯辐射强度，低丁70uw/m2时不得使用。
六、使用循环风紫外线空气消毒器的要求
1、使用中的循环风紫外线空气消毒器必须取得卫生部消毒产品许可批件。
2、消毒器的循环风量应大于房间体积的8倍以上，使用时必须关闭门窗，进、出风口不应有覆盖、遮挡。每次消毒时间不低于1小时。
3、遵循产品的使用说明定期进行检修、维护并记录。用湿布清洁机器时，须先切断电源。
七、使用化学消毒法进行空气消毒时必须按有关规定进行，使用其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒产品进行空气消毒时必须严格按照使用说明进行。
八、采用集中空调通风系统的要求
1、卫生要求及检测方法应符合《公共场所集中空调通风系统卫生规范》的规定。
2、卫生学评价应符合《公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范》的规定。
3、清洗应符合《公共场所集中空调通风系统清洗规范》的规定。
九、每季度感染高风险科室（包括手术室，门诊手术室、产房、新生儿室、
重症临护病房等）应开展空气质量监测；洁净手术室新建、改建及更换高效过滤网后必须进行空气质量监测，怀疑医院感染流行、暴发与空气污染有关时应随时进行监测。
十、空气净化及卫生要求
1、洁净手术室新建与改建验收时、更换高效过滤器后、日常监测时，空气中的细菌菌落总数应符合GB50333的要求。
2、手术室、门诊手术室、产房、新生儿室、重症监护病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（15min．直径9cm平皿）。
3、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、治疗室、注射窄、换药室、输血科、消毒供应中心、急诊室、化验室、各类普通病室、门诊诊室及其病房空气中的细菌苗落总数≤4CFu/(5min．直径9cm平皿)。
治疗室、检查室、换药窒消毒隔离制度
一、室内布局合理．清洁区、污染区划分明确，标志清楚；配备非手触式流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒设施应为器械科统一配置。
二、室内开窗通风2-3次/日，20-30分钟/次，保持室内空气新鲜。采用动态消毒机或紫外线照射进行空气消毒时，应根据房间面积合理配置正确使用，最少每日一次，每次60分钟，做好记录，特殊情况及时消毒：保持物体表面清洁，地面须采用湿式清洁法：若被污染时，及时清除并消毒(1OOOmg/L有效氯作用30分钟)。
三、菌物品专柜存放，标志明确，按失效期前后顺序使用，定期检查有效
期。
四、医护人员进入室内，应衣帽整齐，为患者进行有创性诊断、治疗操作时应戴一次性医用外科口罩、一次性乳胶手套或无菌手套，且一人一用一废弃。
五、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时后小得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用并注明启用日期、时间。
六、非一次性盛装碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周灭菌2次，同时更换消毒剂。尽量使用小包装的瓶装消毒液一用一废弃，使用时间不超过3灭。
七、无菌物品、敷料缸等一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用。镊子、持物钳实行干缸使用，使用时注明开启时问，并每4小时更换一次。
八、治疗车上物品应排放有序：上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配备有快速手消毒剂。
九、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室：感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时专人收集处理。
十、认真落实职业安全防护措施，防护用品及职业暴漏后处理物品配备齐
作规范，遵循标准预防的原则。
十一、医疗废物分类收集，并置于相应的专用包装袋或容器内。
第二节重点部门消毒隔离制度
门诊手术室消毒隔离制度
一、严格划分非限制区、半限制区、限制区、区域间标志明确，分设隔离于
术床、隔离冲洗床。人、物和洁、污流向符合要求。
二、工作人员进入手术室，必须更换手术室内专用鞋，专用工作服，进入手
术区必须戴好帽子、口罩，不得带手表、戒指、耳环等饰物。
三、凡需手术病人须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。阳性者按传染病隔离技术要求对待。
四、患者进入走患者通道，并换专用鞋、专用服，不带私人物品，感染病人
须安排在感染冲洗床，感染手术床，并严格按照感染手术的管理要求进行消毒隔
离处理。
五、认真落实清洁卫生制度，保持手术间整洁，每天清晨对手术间内物体台
面、无影灯、墙面、地面、手术平车等进行湿式擦拭一次。每台手术后对手术间
物体台面、地面湿式擦拭，循环风动态消毒，每天手术全部结束后应当对手术间
进行清洁消毒处理，母周定期对手术室彻底大扫除一次。
六、手术室无菌物品由专人负责检查、登记，确保灭菌合格率I00%，无菌与非无菌物品不能混放，无菌物品必须储放在离地高20- 25cm，离天花板50cm，离墙远于 5cm处的密闭柜内，按顺序摆放，分类放置。
七、一次性无菌医疗用品必须严格按要求使用，注射器、输液管、各种导管，
止血带严格执行一人一管一带制度，各种无菌用物严格执行一人一用一灭菌制度。
八、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间出的药液超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
九、碘酒、酒精、络合碘应密封保存，容器按规定及时更换、灭菌。
十、连续使用的氧气湿化瓶、麻醉机螺纹管、面罩、呼吸气囊等人用消毒使用后送供应室统一清洁消毒，密封干燥保存，湿化液应采用灭菌溶液。
十一、环境卫生学检测：定期进行室内空气、物体表面的细菌学检测，手消
毒效果监测1次／每季度，标本采集正确，申请单书写规范，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生、环境卫生有关时，应及时进行监测。
十一、医用垃圾与生活垃圾应严格分开放置，医疗废物严格按照《医疗废物
分类目录》进行分类收集并置于带有明显标识的相应专用包装袋或容器内，由专
人收集，并做好交接记录。
产房消毒隔离制度
一 、严格划分非限制区、半限制医、限制区、区域间标志明确、天花板、墙壁无裂隙，表面光滑，便于清洁写消毒。分设生理、隔离待产室，生理产房、隔离产房。人、物和洁、污流向符合要求。
二、工作人员进入产房，必须更换产房内与鞋，专用服，戴帽子、 一次性
外科口罩、必要时戴护目镜或面罩，不得带手表、戒指、手链等饰物，产妇进产
房需更鞋，走患者通道。
三、孕妇产前颁进行抗HIV、抗-HCV、HBsAg等检测。急诊孕妇按感染者对待：分娩结束后须对房间实施终末消毒。
四、认真落实清洁卫生制度，保持产房空气清新，地面、台面、墙面手术平
车等须进行湿式擦拭清洁消毒，每位孕妇分娩后应湿式擦拭地面及产床的各种物
体表面，有明显污染时使用清洁剂和消毒剂擦拭。清洁用县专室々用，标识清楚，
使用后分丌清洗消毒晾干备用。
五、产床上的所有物品均应一人一用一更换，感染性疾病患者和明确感染性
物质污染的织物应分开收集、标识明确，不应在产房内和走廊上清点脏污织物。
接触孕产妇的所有诊疗物品均应一用一消毒或灭菌。备皮用具应使用一次性的，
脐部护理使用的物品应在无菌有效期内使用。接送产妇的平车保持清洁，隔离产
妇使用后应立即消毒。
六、产房无菌物品由专人负责检查、登记，确保灭菌合格率100%，无菌与非无菌物品不能混放，无菌物品必须储放在离地高20-25cm，离天花板50cm，离墙远于5cm处的密闭柜内，按顺序摆放，分类放置。
七、一次性无菌医疗用品必须严格按要求使用，严禁重复使用，注射器、输
液管、各种导管，止血带严格执行人一针一管一带制度，各种无菌用物品严格执
行一人一用一灭菌制度。
八、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，抽出的药液超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
九、碘酒、酒精、络合碘应密封保存，容器按规定及时更换、灭菌。
十、连续使用的氧气湿化瓶、麻醉机螺纹管、面罩、呼吸气囊、口咽通道等
一人一用一消毒，使用后送供应室统一清洁消毒，密封干燥保存，湿化液应采用
灭菌溶液。
十一、环境卫生学检测：定期进行室内空气、物体表面的细菌学检测，手消
毒效果监测1次／每季度，标本采集正确，申请单书写规范，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生、环境卫生有关时，应及时进行监测。
十二、医用垃圾与生活垃圾应严格分开放置，医疗废物严格按照《医疗废物分类日录》进行分类收集并置于带有明显标识的相应专用包装袋或容器内，由专
人收集，并做好交接记录。
十三、胎盘应按照卫生部《产妇分娩后胎盘处理问题的批复》要求进行处理，
传染病，疑似传染病、急产孕妇的胎盘按医疗废物处理。
手术室消毒隔离制度
一、手术室严格划分限制区、半限制区、非限制区，区间有明显标忐，严格
遵守三通道原则，手术间分一般手术间、感手术间，感染手术间应靠近手术室
入口处，每一手术间限制一张手术台。
二、工作人员进入手术室，必须更换手术室内专用鞋，手术衣裤，进入手术
区必须戴好帽子、口罩。参加手术的人员不得带手表、戒指、手链等饰物。术者
手部严格按照洗手的消毒方法与步骤进行。严格遵守各项无菌技术操作及无菌原
则。
三、认真落实参观制度，严格控制进出手术室的人员，参观手术人员必须按
按规定更农换鞋，戴好帽子、口罩，在指定区域内参观，随手关门，尽量减少走动，严格控制手术间内人员数量，严禁串台参观。
四、认真落实清洁卫生制度，保持手术室整洁，每天清晨对手术间内物体台面、无影灯、墙面、地面、手术平车等进行湿式擦拭一次。，每台手术后对手术间物体台面、地面湿式擦拭，循环风动态消毒，每天手术全部结束后应对手术间进行清洁消毒处理，每周定期对于术室彻底大扫除一次。
五、病人进入手术室必须更换干净的专用服，戴帽，取下各种首饰，不带私
人物品，根据手术种类安排相应的手（同一手术间应遵循先清洁后污染的原则安排接台手术）．感染手术安排在感染手术间应严格执行感染手术的管理要求。
六、凡需手术病人须进行抗-HTV、抗-HCV、HBsAg等检测。阳性者按传染病隔离技术要求对待，急诊手术、各项化验检测结果未出的一律按感染手术要求处理。
七、手术室无菌间内物品由等人负责检查、登记，确保灭菌合格率100%，无菌与非无菌物品不能混放，无菌物品必须储放在离地高20-25cm，离天花板50cm，离墙远于5cm处的密闭拒内，按顺序、分类放置。
八、一次性无菌医疗用品必须严格按要求使用，注射器、输液管、各种导管，
止血带严格执行一人一针一管一带制度，各种无菌用物严格执行人一用一灭菌
制度，一次性无菌物品严禁重复使用。
九、捕出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明外启时间，抽出的药液
超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
十、碘酒、酒精、络合碘应密封保存，容器按规定及时更换、灭菌。
十一、连续使用的氧气湿化瓶、麻醉机螺纹管、面罩、呼吸气囊等每天送供
应率清洁消毒，密封干燥保存，湿化液应用灭菌溶液。
十二、根据物品的性质，选择合适的灭菌方法，能耐高温高压灭菌的物品首
选高温高压灭菌，不能耐高温高压的物品可采用2%戊二醛浸泡IO小时，使用2%
戊二醛消毒液必须严格按照其使用原则执行，定期监测浓度并做好记录，用快速
压力，蒸汽灭菌器消毒的物品为了避免污染，不管是否包裹，取出的物品应尽快
使用，不能储藏，无有效期。
十三、环境卫生学检测：定期进行室内空气、物体表面的细菌学检测，外科
手消毒效果监测1次／每季度，标本采集正确，申请单节写规范，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生、环境卫生有关时，应及时进行监测。
十四、医用垃圾与生活垃圾应严格分开放置，感染性垃圾置于明显标识的塑
料袋内，由专人收集，并做好交接记录。
供应中心消毒隔离制度
一、供应中心工作人员上班时必须更换规定的工作服、鞋帽，外出时必须穿
外出衣，换外出鞋。
二、非本科室工作人员，未经许可严禁入内。
二、严格区分三区域：去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区。人流、
物流路线由“污”到“沾”，不得逆流与穿梭，操作者根据区域要求进行着装。
四、严格区分并放置：污染物品、清洁物品、消毒物品、无菌物品，不得混
放。
五、被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体感染的病人或可疑
病人用过的器物，使用科室进行初步处置后，置于双层密闭包装并标明感染性疾
病名称。供应中心回收消毒后，按常规处理。
六、一次性使用无菌物品在使用前经质量检测合格后，方可发放。用后的锐
器与针头放在防刺利器盒内。医疗废物专人回收，集中处理。
七、建立质量监督制度。对无菌物品、灭菌器效能、纯化水、空气消毒效果
等进行定期监测并按规定做环境卫生学监测。
八、熟练掌握消毒灭菌技术、消毒液的配制及正确使用方法。
九、严格执行清沽卫生制度，做到去污区、检查包装灭菌区、灭菌物品存放区的拖把、抹布分开使用，用后及时进清洗消毒处理。
十、下送、下收车有明显标志，“洁”“污”分开，每次清洁消毒后分别放
置。
十、从事供应中心工作人员每年体检一次，工作人员应接种乙肝疫苗。发
现乙肝表面抗原阳性或传染病一律调离工作岗位。
十二、工作及办公场所一律不准存放私人物品。
第四章 临床科室医院感染管理制度
病房感染管理制度
一、遵守医院感染管理的各项规章制度。严格执行无菌技术操作规程。
二、在医院感染办的指导下开展预防医院感染的各项检测，按要求报告医院
感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
二、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者
在患者一览表卡片上做明显标记。
四、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措
施，必要时穿隔离衣，戴手套，防护面罩等。
五、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转科、死亡后均要进
行终末消毒。
六、患者的衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，被血液、体液污染时，
及时更换；在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
七、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗消毒。
八、各种诊疗用品用后按医院感染管理制度要求进行处理，特殊感染的忠者
采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
九、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口
罩、帽子。
十、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按医
院的相关规定进行处理。
十一、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收，并做好记录。
十二、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚，用
后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
十三、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日 1-2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日l-2次。
十四、重点部门执行相应的感染管理制度。
母婴同室医院感染管理制度
一、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应与其他正常母婴隔离。产妇在
传染病急性期，应暂停哺乳。
二、指导产妇哺乳前洗手，清洁乳头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿
用具单独使用、消毒。
三、接触新生儿前，必须洗手或手消毒。患有皮肤化脓及其它传染性疾病的
工作人员，应暂时停止与新生儿接触。
四、母婴同室每日上、下午各开窗通风至少一次，每次15-30分钟，注意产
妇及新生儿的保暖，每日进行室内空气消毒，使用紫外线时注意遮蔽母婴，防止
灼伤。
五、婴儿用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等应一婴一用一灭菌，避
免交叉感染。
六、母婴出院后其床单位应彻底清洁、消毒，做好终末消毒。
七、病床每天湿式清扫，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭不少于一次，
一桌一布，用后清洗消毒、晾干备用，有污染时随时清洁消毒。
八、护理新生儿时，应先护理正常新生儿，再护理隔离新生儿。
九、严格限制探视人员，在感染性疾病流行期间，更应控制陪护及探视人员
数量。
十、新生儿洗澡时，应采取有效措施，防止交叉感染。
门诊手术室医院感染管理制度
一 、室内布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求。严格划分非限制区、
半限割区、限制区，区域间标志明确。天花板、墙壁无裂隙，表面光滑，便于清
洁与消毒，分设冲洗室、人流手术间、观察室、处置室、患者及医护人员通道。
二、人流手术室应设有一般手术床、隔离手术床，隔离手术床应靠近手术室入口处。
三、设有非手触式流动水洗于、干手设施、手消毒设施，并配备防护用品。
四、医务人员必须遵守工作流程，进入手术室须按要求更换专用工作服、
拖鞋、戴工作帽（圆帽）、一次性外科口罩、去除首饰。术时须实施卫生洗手，
卫生手消毒，且操作规范，遵守各项无菌技术操作原则，并做好职业防护。
五、坚持清洁消毒制度，保持空气清新，室内每天用动态消毒机消毒，动态消毒机过滤网每月清洁一次，并有记录，地面应湿式清扫，清洁用具应专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。
六、灭菌物品、一次性无菌物品、消毒的器具、物品须分类、分柜存放，在有效期内使用，一次性无菌物品严禁重复使用。
七、使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。
八、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当
一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存。
九、手术床上的所有物品均应一人一用一更换，感染性疾病患者和明确感染
性物质污染的物品应分开收集、标识明确，不应在手术间内和走廊上清点脏污织
物。
十、每季度对空气、物体表面、工作人员手表面做一次环境卫生学监测。监
测方法和标准要符合《医疗机构消毒技术规范》的相关要求。
十一、手术后的废弃物应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行
分类、处理，专人收集，并做好交接记录。
产房医院感染管理制度
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求。严格划分非限制区、半限
制区、限制区，区域司标志明确。天花板、墙壁无裂隙，表面光滑，便于清洁与
消毒。
二、设有生理、隔离待产室，生理产房、隔离产房。
三、医务人员进出须按要求戴圆帽、一次性外科口罩、更换专用工作服、拖鞋后方可入内。医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合征及传染病等感染性疾病时应离岗或调岗。工作人员外出必须更换外出衣和鞋。
四、刷手池应保持清洁，可重复使用洗于刷应一人一用一灭菌，用后由消毒
供应室统一处理、供应，一次性洗手刷应一用一废弃。擦手毛巾一人一用一灭菌。
五、实施职业安全防护各项措施，所需的防护用品、职业暴露后处理物品配备齐全，操作规范。无菌操作应严格按照无菌技术操作规范执行。
六、坚持清洁消毒制度，保持空气清新，地面、台面、墙面应湿式擦拭，有
明显污染时使用清洁剂和消毒剂擦拭，清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分
开清洗消毒晾干备用。
七、孕产妇所有物品均应一人一用一换，抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等阳性或特殊感染孕妇须安排在隔离待产室、隔离分娩室，急诊孕妇按感染者对待，分娩结束后须对房间实施终末消毒。
八、灭菌物品、一次性无菌物品、消毒的器具、物品须分类、分柜、分层、
分室存放；在有效期内使用。一次性物品严禁重复使用。
九、医疗废物严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理，
专人收集，并做好交接记录。
十、每季度对空气、物体表面、工作人员手表面做一次环境卫生学监测。监
测方法和标准要符合《医疗机构消毒技术规范》的相关要求。
新生儿病房、NICU、PICU医院感染管理制度
一、布局合理，区域相对独立，符合功能流程和洁污分开的要求，（医疗区域、辅助用房区域、污物处理区、医务人员生活辅助区域），应分设一般监护室、隔离监护室、治疗室及必备的用房。
二、收治的患儿须进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测，阳性或特殊感染患儿须安置在隔离监护室内，实施分组护理。
三、医务人员进出监护室须按要求戴工作帽（圆帽）、一次性外科口罩、更
换专用工作服、拖鞋。凡工作人员中有上呼吸道感染，化脓病灶、胃肠道疾病等
传染性疾病应暂离开监护区，待康复后再返回工作。
四、设置非手触式洗手及干手设施，洗衣液，手部消毒设施，诊疗过程中严
格遵守《医务人员手卫生规范》并执行标准预防的原则．有体液暴露危险时要做
好自我防护。
五、室内所有地面，包括医疗区域、医疗辅助用房区域，污物处理区域和医
务人员生活辅助用房区域等应使用清水和清洁剂湿式擦拭，每日至少2次，有血
液、体液、分泌物、排泄物污染时，先去除污染再清洁消毒，有多重耐药菌等医
院感染暴发或流行时，应使用消毒剂擦拭，每班不少于l次，墙面和门窗应保持
清洁、干燥。有血液、体液、分泌物、排泄物污染时，先去除污染再清洁消毒。
六、灭菌物品、一次性无菌物品、消毒的器具，物品须分类、分柜、分层、
分室存放，在有效期内使用。
七、保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。室内应
严格控制人员流动，严格执行探视制度，必要时进行动态空气消毒，探视后严格
消毒处理各类环境。
八、复用喉镜一人一用一消毒，消毒后放置于密闭清洁消毒后的容器内；可
复用螺纹管、面罩、湿化罐、口咽通道、吸氧连接管、氧气湿化瓶及通气管、吸
氧面罩、简易呼吸器等须一人一用一消毒，用后由消毒供应中心统一处理。氧气
温化瓶、呼吸机湿化液应使用无菌水，使用后的呼吸机及附件清洗、消毒和存放
要符合要求。
九、患儿物品管理．每位忠儿床单位所有物品包括衣服、包被等须一人一用一清洁一灭菌，不得共用和挪用，婴儿使用奶瓶、盛奶器具等奶具清洗干净后，经压力蒸汽灭菌后密闭保存备用。患儿洗澡须分设一般、隔离洗澡间，洗澡池洗托架等每次使用后进行清洗、消毒，保持清洁、干燥；洗澡用小毛巾、大浴巾等应一人一用一清洁一灭菌，眼药水、粉扑等应固定使用。
十、婴儿培养箱注水槽内湿化水应24小时更换新鲜无菌水，同时清洁注水槽及连接管；每周拆卸婴儿培养箱，采用稀释成所需浓度的中性清洁剂彻底清洁所有表面、加湿器、注水槽及连接管、水箱、空气过滤口及连接管，并采用非醇类消毒剂擦拭消毒，清水清洗、擦干备用；空气净化过滤网按要求更换，污浊或破损时及时更换并有记录；患儿出院后床单位及培养箱实施终末消毒。
十一、环境卫生学检测：定期进行室内空气，物体表面的环境卫生学检测，
手消毒效果监测1次／每季度，标本采集正确，申请单书写规范，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生、环境卫生有关时，应及时进行监测。
十二、加强多重、泛耐药菌感染的消毒隔离控制，应将多重、泛耐药菌感染
的患儿放置隔离监护室，用物专人专用，护理人员相对固定，隔离区（床）做明
显标志，根据不同细菌定植情况采取不同隔离措施。婴儿出院后做好终末消毒。
十三、发现特殊或不明原因感染患儿，应单间隔离，专人护理，并采取相应
消毒隔离措施，所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消
毒，不得交叉感染。
消毒供应中心医院感染管理制度
一、为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证
医疗安全，根据卫生行业WS31O．1-2009、WS310. l-2009、Ws310-2009消毒供
应中心行业标准等相应的国家法律法规，特修定本院供应中心医院感染管理制度。
二、保证供应中心周围环境无污染源。
三、内部布局要求：路线及人流：物流由污到洁，强行通过，不得交叉、不
逆流，内部通风、采光良好，凡生活区用品不能带入操作区。
四、非本供应中心工作人员不得随便进入供应中心，工作人员严格区域着装，
不准随便进入他人工作区。
五、各种清洗工具，包括去污器械、清洗设备要保持清洁并定期消毒，使用
的清洁剂应符合同家相关标准和规定：使用的消毒剂应符合卫生部相应要求：洗
涤用水水质符合GB5749的规定。清洗流程要有环节监控措施。
六、使用压力蒸汽灭菌器要做好物理监测、化学监测、生物监测记录；每日
开始灭菌运行前进行B-D测试，测试合格方可使用。
七、无菌物品存放间内每日要进行环境消毒；灭菌合格物品应有明显灭菌标
识和日期，建立持续质量改进制度及灭菌物品召回制度，并有落实措施。灭菌质
量抽检监测有记录。
八、下收下送车应严格分开，每日清洗消毒，分区存放。
九、严格一次性使用无菌医疗用品的质量管理，杜绝不合格产品进入供应中
心。
去污区感染管理制度
l、去污区分为回收、洗涤区。
2、工作人员操作时使用专用防护用品，做好自我防护。
3、按相关规定实施物品的去污，一般污染器械实行先清洗再消毒或灭菌的方法；朊毒体、气性坏疽、及突发原因不明的传染病原体等感染性疾病病人用后的诊疗器械、器具和物品，应先高水平消毒（朊毒体污染的器具应先浸泡于Imol/L氢氧化钠溶液内作用60分钟；气性坏疽污染的物品应先采用含氯消毒剂
lOOOmg/L-2000mg/L浸泡30分-45分钟，有明显污染时用5000mg/L-lOOOOmg/L,浸泡至少60分钟：突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合围家当时发布的规定要求做。）再采用机械或手工清洗。
4、下收车辆标识清楚“污”，按区存放，每次清洁。下收过程中应做到定人
收、采用专车、争物、专线运送。
检查包装灭菌区感染管理制度
1、人员按区域着装，洗手后操作。
2、清洁物品进行规范干燥：宜使用干燥设备进行干燥处理；不应使心自然干燥方法进行干燥；管腔类物品应使用高压气枪、95%的乙醇进行干燥处理。
3、器械检查应采用目测并使用带光源放大镜进行检查，清洗质量不合格的应重新处理，应使用水溶性润滑剂进行器械的保养。
4、根据待灭菌物品的性质，选择正确的包装材判及灭菌方法，规范包装（应
根据器械物品装配技术，核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械应进行组装：
手术器械应摆放在篮筐或有孔的盘中进行规范包装：盘、盆、碗等器物宜单独包
装剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣：有盖的容器应开盖．摞放的器皿间
应用纱布隔开，管腔类应盘绕放置；精细器械、锐器应采取保护措施）
5、灭菌他的体积和重量均不可超过标准要求，灭菌包外用灭菌指示胶带封口。
6、灭菌时注盘物品的摆放及装载量，正确选择灭菌操作程序。
7、灭菌人员持证上岗，灭菌器定期进行常规保养，检查和效能监测。
无菌物品存放区感染管理制度
l、人员按区域着装，洗手后操作。
2、区域分为一次性和非次性无菌物品存放间，环境应清洁。
3、存物架上不易吸潮、表面光洁、易清洁的非木制材料制成。
4、灭菌物品存放区专室专用，专人负责，限制人员出入。
5、无菌物品储存按有效期的先后顺序放置并发放，凡超过灭菌有效期或包装破损，均须重新处理。
6、无菌物品包装规范，灭菌标识清晰，无潮湿及化学指示胶带变色，不合格者及时查找原因，重新灭菌记录备查，已灭菌物品不得与末灭菌物品混放。
7、一次性使用的无菌医疗用品，拆除外包装后，方可进入无菌物品存放区。
口腔门诊感染管理制度
一、严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，掌握医
院感染预防与控制知识，遵循标准预防原则，遵守医皖感染符理制度。
二、应当严格洗手或者手消毒，工作人员对每位病人操作前后必须洗手；操
作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时
配戴防护镜。
三、严格无菌操作原则，凡进入病人r]腔内的所有诊疗器械，必须达到“一
人一用消毒或灭菌”的要求。
四、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的备类口腔诊
疗器械、敷料等必须达到灭菌。
五、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，备类用于辅助治疗的物理测
量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。
六、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。
七、布局合理，污染、清洁、一次性无菌物品，高压灭菌物品按要求分开存
放，并在有效期内。
八、无菌物品、敷料缸等一经打开，必须注明开启时问，24小时内使用。镊子、持物钳实行干缸使用，使用时注明开启时间，并每4小时更换一次，抽出的药液保存时间不得超过2h。
九、控制照相室内拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备
用或使用避污袋一次性使用。
十、可复用诊疗器械、器具用后交有供应中心统一处理，一次性使用医疗用
品严禁重复使用。
十一、诊疗室内应当保持环境清洁，每日定时通风和空气消毒，对可能造成
污染的环境表面及时进行清洁、消毒处理，每周彻底清洁、消毒环境一次。每季
度空气、物体表面及工作人员手部微生物监测一次。
十二、诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及我院的
医疗废物管理制度进行分类收集处理。
手术室医院感染管理制度
一、布局合理，符合功能流程和浩污分开的要求，分非限制区、半限制区、
限制区，区域间标志明确。天花板、墙壁无裂隙，表面光滑，便于清洁与消毒。
二、手术室内应设有无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应
靠近手术空入口处，每一手术间限制一张手术床。
三、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭
菌剂浸泡灭菌，外来器械须经医院供应中心统一处理、灭菌、经生物监测合格后
方可使用。
四、使用后的手术器具及物品先进行初步处理，再密闭送消毒供应中心统
一进行处理。
五、麻醉用品应定期清洁消毒，接触病人的物品一用一消毒，连续使用的氧
气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等送供应中心集中处理后，干燥密闭保存。湿化
液应用灭菌水。
六、可重复使用洗手刷应一人一用一灭菌，用后由消毒供应空统一处理、供
应，一次性洗手刷应一用一废弃。擦手毛巾一用一灭菌，采用无菌刷手液。
七、医务人员必须严格遵守手术室工作流程，进入手术室必须更换专用衣服、
鞋帽，去除首饰，头发及本人衣服不得外露，有严重呼吸道感染者不宜上手术台，
工作人员外出必须更换外出衣和鞋。
八、坚持清洁消毒制度，保持空气清新，地面应湿式清扫，保持清洁，每台
手术后应湿式擦拭地面及手术床周围的各种物体表面，有明显污染时使用清洁剂
和消毒剂擦拭。窗台、墙面定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂和消毒剂擦
拭，清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒晾干备用。
九、手术床上的所有织物均应一人一换，感染性疾病患者和明确感染性物质
污染的织物应分开收集、标识明确，不应在手术室内和走廊上清点脏污织物。接
触患者的所有诊疗物品均应一用一消毒或灭菌。接送手术患者的平车应保持清洁，隔离手术患者使用后应立即消毒。
十、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门，并随时动态消毒。
十一、隔离病人手术通知单上应注明污染情况，严格消毒隔离管理，术后器械及物品经科室初步去污消毒后密闭送供应室统一处理。标本按隔离要求处理，手术间严格终未消毒，
十二、手术后的废弃物应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类处理，专人收集，并做好交接记采。
检验科感染管理制度
一、建立健全本科室消毒编离制度及个人防护和生物安全制度，并落实。
二、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗处置间并有明显的标
志，每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时
进行手的清洁与消毒。
三、根据要求需配备生物安全柜、高压灭菌设备，对源于病人的原始标本如
痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行，安全柜安置位置符
合要求。
四、工作人员进入工作区域须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离农、专用鞋，戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气，各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时应立即消毒、清洗。
五、必须使用具确国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用：存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行处置。
六、严格执行无菌技术操作规范，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微
量采血应做到一人一针一管一玻片；报告单应消毒后发放。
七、无菌物品与非无菌物品分开存放，无菌物品在有效期内使用，一次性无
菌物品严禁重复使用。
八、废弃的病原体培养基、菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，再按
《医疗废物管理条例》及确关规定进行分类收集，并做好交接记录。
输血科的医院感染管理制度
一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份
室、和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清
洁区。
二、管理要求：
1、进入输血科的血液及试剂必须经同家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理，血液及血液成分应有卫生行政部门指定的血站供应。
2、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临
床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
3、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。
4、储血设备应专应用于储存血液及血液成份，每周清洁和消毒一次，防止污染，每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。
5、严格执行无菌操作规程，采血时应做到一针一管一巾一带，微量采血做到一人一针一管一片，操作时若戴乳胶手套应做到一人一用一废弃。
6、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度，工作中应做好个人防护，必要时戴防护面罩或护目镜。接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手。
一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
7、废弃的一性使用医疗用品、废血和血液污染物必须按要求分类收集，盛
装废弃物的容器无渗漏，容器周围无散落的废弃物，锐器置于防穿刺的锐器盒内
并进行无害化处理，不得将医疗废物随意放置诊室外。
8、医疗废物交接有记录，内容正确完整，
9、洗手方法、手消毒指征及注意事项应按《医务人员手卫生规范》进行操作。
10、积极参加院内感染知识培训及考核，感染相关资料按要求保存。
门诊、急诊感染管理制度
一、急诊科、儿科门诊与普通门诊分开，设单独出入口和隔离诊室，建立预
检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消
毒。
二、传染病诊室应做到诊室、人员、时间、器械固定：挂号，候诊、取药、
病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开，肠道门诊必须设立专用厕所。
三、保持各诊室空气清新，定时开窗通风：地面每天湿式清扫2次：各物品
表面每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器表
面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。
四、各诊室应配置非手触式流动水洗手设施和于消毒剂，医务人员严格执行
手卫生制度及标准预防，操作前后均应认真洗手或手消毒。
五、急诊抢救空及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应硬时消毒处理。
六、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。
七、一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌的有效期内使用，不得重复使用。
八、抹布、拖把等清洁用品分室使用，分别清洗消毒，定点悬挂放置，拖把
标志明显，不得交叉使用。
九、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集，并做
好交接记录。
超声诊疗科医院感染管理制度
一、严格执行《河南省医疗机构超声诊疗消毒技术规范》，遵循标准预防的
原则，遵守医院感染管理制度，掌握医院感染预防与控制方面的知识。
二、超声诊疗室建筑布局合理，污染、清洁、一次性无菌物品、高压灭菌物
品按要求分开存放，并在有效期内使用。
三、诊疗室内应当保持环境清洁，地面荷湿式清扫，定时开窗通风、空气消毒，设备及设施便于移动和清洁，介入超声诊疗室应标志明确，医务人员严格遵守工作流程及无菌技术原则，按要求更换专用工作服、拖鞋、戴工作帽（圆帽）、
一次性外科口罩，并做好职业防护。
四、严格按照《医务人员手卫生规范》要求，根据超声诊疗环境的不同，配备适宜的卫生洗手、干手与手消毒及外科手消毒、干手设施，接触每位病人前后必须洗手。
五、超声探头须做到一人一用一清洁一消毒或灭菌。消毒方式可采用消毒型医用超声耦合剂、消毒凝胶或选用超声探头专用消毒剂进行探头消毒。
六、接触患者破损皮肤、粘膜或经阴道，直肠等体腔进行超声检查的探头，
须做到一人一用一清洁一消毒、外套无菌膜。检查完毕对探头进行有效的清洁
和消毒。
七、每日应对超声器械及物体表面进行清洁擦拭、消毒；当被患者体液污染时，应及时去除污染物，再用含有效氯500-1OOOmg/L消毒液擦拭消毒、去除残留消毒剂，保持清洁。保持诊疗床清洁，每日更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。
八、对有开放性伤口、皮肤病或皮肤感染性疾病患者进行超声检查时，应对患者的受检部位进行皮肤消毒。然后再进行超声检查。
九、进行无菌操作时应戴一次性医用外科口罩、工作圆帽、无菌手套，必要时穿无菌手术衣。无菌物品、敷料缸等一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用。洒精、络合碘等消毒剂，应密封保存，开启后必须注明开启时间，72小时内使用。
十、手术中使用的超声探头须达到灭菌要求。使用时探头表面应套无菌保护膜。一次性使用医疗物品严禁重复使用。
十一、超声诊疗室空气、手、物体表面、超声探头须至少每三个月环境卫生学监测一次，并做好监测记录。
十二、超声诊疗过程中产生的医疗废物与生活垃圾应严格分开放置。医疗废物要按照《医疗废物管理条例》及我院的医疗废物管理制度分类收集处理，置于带有明显标识的相应专用包装袋或容器内，井做好交接记录。
第五章 环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度
环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度
一、定期别消毒灭菌效聚进行监删，灭菌合格率必须达到IOO%，不合格物品不得进入临床使用。
二、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒
剂每季度监测一次，其含菌量必须≤1OOcfu/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂
每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸等每月
监测，使用中的戊二醛每周监测一次。用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或
使用前进行监测。
三、对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，
不得检出致病性微生物。灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。
四、压力蒸汽灭菌必须进行物理监测、化学监测、生物监测
物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参
数，温度波动范闹在+3度以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时记当所有临界点的时间、温度与压力值、结果符合灭菌的要求。
化学监测：灭菌包外应有化学指示胶带，包内有化学指示卡，通过观察化学
指示物颜色变化，判定是否达到灭菌合格要求。采用快速压力压力蒸汽灭菌程序
灭菌时．应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
生物监测：应每周监测一次，采用新包装材料和方法进行灭菌时应进行生物
监测。
H-D试验：每日开始灭菌前进行，测试合格后方可使用。
灭菌器安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测。生物监
测B-D试验应连续进行三次，三次均监测合格后方可使用。
五、低温等离子灭菌的监测
物理监测：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数，灭菌参数
符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。
化学监测：每个灭菌物品应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志，每
包内最难灭菌位置放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定是否达到灭
菌合格要求。
生物监测：应每天至少进行次灭菌循环的生物监测。
六、应用紫外线灯消毒，除进行日常监测外，每半年进行一次紫外线强度监
测。
七、灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。灭菌后内镜合
格标准为：无菌检测合格。
八、重点部门及科室对空气、物体表面、医护人员手，每季度监测一次。
九、医院感染管理专职人员定期对医院感染控制的重点部门进行环境卫生学
监测。
第六章多重耐药菌医院感染管理规定
多重耐药菌医院感染管理规定
多重耐药菌（MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈
现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡葡球菌(MRSA)、耐万
古霉素肠球菌(VRE)，产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠
杆菌科细菌(CRE)、耐碳青烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药／泛
耐药铜绿假单胞(MDR／PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的
传播，保障患者安全，根据卫生部办公厅印发的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，特修改此规定。
一、加强多重耐药菌的医院感染管理
当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染办应及时组织调查，临床科室、
微生物室必须密切配合，并在全院公布感染发生情况，报告医院感染管理委员会，
抗菌药物使用管理委员会减少使用可促使这些病原体选择性生长的药物，同时组
织人员进行流行病学检查。
二、多重耐药菌的监测
1、开展多重耐药菌的监测
开展耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌(VRE,)，产超广谱β-内酰胺酶(ESRL.s)、耐碳青露烯类抗菌药物肠杆菌科细菌((CRE)、耐碳青烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌
（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等耐药菌的监测。
2、早期检出带请者，严密监测高危人群
加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。对从其他医院转入及易感者
的检查，尤其是对年老体弱，免疫力低下的患者、侵入性检查治疗、住院时间长
及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密检测。
三、诊断与报告
1、临床科室
各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检
验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植者，若属于医院感染散
发则于 24小时内报医院感染报卡。
2、微生物室
微生物室进行细菌培养、鉴定、药敏后，列多重耐药菌应在检验报告上标注，
通知主管医生或护士长，并登记在《医院多重耐药菌监测报告、处置表》，每天
报医院感染管理办公审。每半年公布一次全院和重点部门多重耐药菌的检出变化
情况和感染趋势。
3、医院感染办
接到多重耐药菌感染报告后到科室指导消毒隔离工作。
4、医院感染突发事件
发生医院感染暴发、特殊原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重人
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发表于 2014-11-17 15:12:58
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