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【通过病例学指南-5】《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)》(...

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发表于 2017-10-25 16:48 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 草莓小花朵 于 2018-4-9 14:36 编辑

亲爱的小伙伴们!冬天悄悄临近,心脑血管疾病患者又进入高发期,我国中枢神经系统感染率高达15%~30%,早期诊断、治疗是影响整体预后的关键,选择合理的抗菌药物对预后至关重要。通过前几期的参与,想必大家有所收获,规矩不变,各抒己见,既能掌握知识点,还能赚金币,惊喜等着您?通过病例学指南第五弹:《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)》
病例讨论
一、病史介绍:
患者:男性,48岁,
主诉:突发昏迷,呼之无反应2小时,家属呼叫救护车送至我院。
现病史:患者于2017-05-13 12:00左右突发头痛头晕,呕吐数次(为胃内容物),随即昏迷。患者自发病来无肢体抽搐,有二便失禁。
既往史:既往有高血压病史1月余,偶尔服药,具体不详;否认冠心病病史,否认糖尿病病史,否认慢性病史,否认传染病病史。  
二、入院检查
体格检查:
T 36.5℃,P 104次/分,R 20次/分,BP 180/90mmHg。
患者昏迷状态,躁动,格拉斯哥评分5分。双侧瞳孔等大等圆,直径约1.0mm,对光反射消失。颈软,稍有抵抗。双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音;四肢无畸形,肌张力稍高,无自主活动;双侧膝腱反射存在,双侧巴氏征阳性。
实验室检查:
1、血气分析:酸碱度7.39,二氧化碳分压40.60mmHg,氧分压146.00mmHg。
2、血常规:白细胞11.26×10^9/L,中性粒细胞比率87.3%。
3、炎性标志物:PCT0.072ng/L,CRP:1.6mg/L。
4、葡萄糖:8.12mmol/L,D-二聚体0.3ug/mL
影像学检查:
头颅CT(平扫)、颅骨CT+三维成像、胸部CT(平扫)第一次、肋骨CT+三维成像、上腹部CT(平扫):
1、左脑血肿破入脑室,颅骨三维重建CT未见骨质异常;
2、胸部CT未见异常,肋骨三维重建CT未见骨折;
3、上腹部CT平扫未见异常。
彩超:脂肪肝。
1、左侧基底节区脑出血破入脑室
2、高血压3级(很高危组)
3、脂肪肝
五、初步诊疗方案:
1、急诊行“左额钻孔脑室置管引流术,左额钻孔脑室血肿清除术”;
2、给予止血、促醒、营养脑细胞、脱水降颅压、控制血压等综合治疗。
给予拉氧头孢1000mg静点 q12h 预防感染
六、诊疗经过
D1局麻下行“左额钻孔脑室置管引流术,左额钻孔脑室血肿清除术”,术后入重症医学科。治疗上给予止血、促醒、营养脑细胞、脱水降颅压、控制血压等综合治疗。
D2气管插管吸痰患者为黄色粘痰,肺部听诊双肺湿啰音,DR胸片:双肺纹理增多模糊,双肺感染可能。
D4术后第三天,患者呼之可应,痰培养阴性,结合患者临床及化验回报,给予诊断:双肺感染、双侧胸腔积液。考虑胸腔积液量较少,暂不予特殊处理。
D5患者神志清楚,鼓励咳嗽咳痰,肺部听诊呼吸音粗,未闻及干湿啰音。
D8患者发热39oC,颈部疼痛,颈强直,脑膜刺激征阳性。双肺感染已吸收。头部引流管处皮肤红肿,皮温高,有少量分泌物渗出,拔除头部引流管,做头部引流管尖端培养:腐生葡萄球菌。为了解颅内压情况、促进脑脊液循环及化验行腰椎穿刺,见淡红色血性脑脊液流出,初测压力为(280)mmH2O,脑脊液检查:CSF生化检验(糖,氯化物,蛋白定量)结果回报示:氯离子120.10mmol/L,葡萄糖3.14mmol/L,脑脊液蛋白1.90g/L,中性粒细胞30.00%,淋巴细胞60.00%,细胞总数30230.00×10^6/L,红细胞计数30000×10^6/L,白细胞计数230×10^6/L。脑脊液培养为:腐生葡萄球菌(复查两次同为此菌)。给予补充诊断:颅内感染,加用去甲万古霉素2.0静点治疗。三天后体温恢复正常,停用头孢哌酮舒巴坦钠和去甲万古霉素。
D17患者神志清楚,精神状态较前好转,颈软无抵抗,脑膜刺激征阴性,脑脊液培养阴性。
D19 患者神志清楚,恢复可,出院。
微信图片_20171020142640.jpg
                       入院时胸片  
微信图片_20171020142645.jpg   
                       D3诊断肺部感染
微信图片_20171020142649.jpg
             D15肺部感染好转
file:///C:/Users/dell/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg
QQ图片20171025165427.png
D8:脑脊液培养药敏结果

出院诊断:1.左侧基底节区脑出血破入脑室 2.颅内感染 3.高血压3级(很高危组)4.肺部感染 5.双侧胸腔积液 6.肝功能不全 7.脂肪肝
七、抗菌药物应用情况:
QQ图片20171025165521.png
提问:
1、请评估该患者中枢神经系统感染危险因素是什么?
2、中枢神经系统感染诊断标准?
学习资料:
《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)》




中国神经外科重症患者感染诊治专家.pdf (1.32 MB, 下载次数: 170)

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发表于 2017-10-25 17:30 | 显示全部楼层
给予拉氧头孢1000mg静点 q12h 预防感染
是预防应用?
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发表于 2017-10-25 18:18 | 显示全部楼层
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发表于 2017-10-26 08:15 | 显示全部楼层
最近我也碰到过此类的病人,对此印象特别深

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那您的心得体会证号可以分享给我们啊  发表于 2017-10-26 09:08
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发表于 2017-10-26 08:53 | 显示全部楼层
1、请评估该患者中枢神经系统感染危险因素是什么?
该患者脑出血,手术,引流置管,抗菌药物应用等高危风险.宿主因素占主要.
吸入性肺炎与感控和护理等相关,医生监测感染依据临床表现,微生物检验,生化和常规检验等.
预后好与诊疗护理感控等做的好正相关...

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如何预防让吸入性肺炎延迟发生,甚至不发生,需要我们好好思考  发表于 2017-10-26 09:07

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发表于 2017-10-26 10:37 | 显示全部楼层
本帖最后由 lltwzx 于 2017-10-26 10:41 编辑

1、请评估该患者中枢神经系统感染危险因素是什么? 开颅手术,引流管?是否和术前使用拉氧头孢有关,与头孢唑啉相比,拉氧头孢对阳性菌效果是否不佳?腐生葡萄球菌是否来源于皮肤切口,如果是的话是否和拉氧头孢预防有关?

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发表于 2017-10-26 11:15 | 显示全部楼层
谢谢老师的分享,学习了。
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发表于 2017-10-26 11:32 | 显示全部楼层
星星点点的学习中,感谢分享!
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发表于 2017-10-26 11:57 | 显示全部楼层
日积月累,又学到新的知识了!感谢老师的精彩分享!!
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发表于 2017-10-26 13:44 | 显示全部楼层
文章很好,下载学习了,谢谢老师的分享!
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发表于 2017-10-26 13:52 | 显示全部楼层
天天在论坛中都能学到新知识
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发表于 2017-10-26 14:59 | 显示全部楼层
谢谢老师的分享!学习了。
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发表于 2017-10-26 15:32 | 显示全部楼层
路过学习了。谢谢分享!
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发表于 2017-10-26 16:08 | 显示全部楼层
谢谢老师的分享,学习了。
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发表于 2017-10-26 20:55 | 显示全部楼层
正好今天有人问我神经外科感染防控的相关知识点。立刻想到这个帖子,果断下载《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)》,共同学习了,感谢分享!
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发表于 2017-10-26 22:17 | 显示全部楼层
1.请评估该患者中枢神经系统感染危险因素是什么?
原发病灶脑出血,手术,插管,引流,抗菌药物的使用。
2.中枢神经系统感染诊断标准?
高热,颈部疼痛,颈强直,脑膜刺激征阳性。头部引流管尖端培养:腐生葡萄球菌。脑脊液蛋白1.90g/L,中性粒细胞30.00%,淋巴细胞60.00%,细胞总数30230.00×10^6/L,红细胞计数30000×10^6/L,白细胞计数230×10^6/L。
一个疑惑:头部引流管处皮肤红肿,皮温高,有少量分泌物渗出,怎么感觉有切口感染迹象

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 楼主| 发表于 2017-10-27 07:52 | 显示全部楼层
荷儿 发表于 2017-10-26 22:17
1.请评估该患者中枢神经系统感染危险因素是什么?
原发病灶脑出血,手术,插管,引流,抗菌药物的使用。
...

也有这种可能,切口细菌逆行造成颅内感染
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发表于 2017-10-27 08:43 | 显示全部楼层
提问:
1、请评估该患者中枢神经系统感染危险因素是什么?
   脑出血,急诊手术,手术部位引流管。
2、中枢神经系统感染诊断标准?
高热:患者发热39oC;脑膜刺激征:颈部疼痛,颈强直,脑膜刺激征阳性。
脑脊液:白细胞计数略高,但糖不低。脑脊液培养浮生葡萄球菌。抗菌药物有效。颅内感染(应该属于手术部位感染的器官腔隙感染吧)诊断应该成立。

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发表于 2017-10-27 09:05 | 显示全部楼层
术后是否入住ICU?ICU比普通病房的感染风险更大.
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 楼主| 发表于 2017-10-27 11:19 | 显示全部楼层
星火 发表于 2017-10-27 09:05
术后是否入住ICU?ICU比普通病房的感染风险更大.

在ICU住了10天,增加了感染的风险
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