【吐槽大会】之《预防血管导管相关感染规范》

草莓小花朵

【吐槽大会】之《预防血管导管相关感染规范》

2017年7月5日），医院感染控制专业标准委员会在国家卫生标准网发布了5个感控相关标准，分别为《医院感染病例判定：通用原则》、《医院感染术语》、《手术部（室）医院感染控制规范》、《预防血管导管相关感染规范》和《导尿管相关尿路感染预防与控制规范》。

为了让标准与规范能够更好的发挥指导作用，现广泛征集各位专业人士一起参与，针对目前的意见稿提出宝贵的意见。为了让大家能够充分思考、共同讨论，SIFIC团队特利用SIFIC论坛、SIFIC感染官微、SIFIC感染网等平台开设专栏，诚挚邀请大家欢聚一堂，一起为标准指南的制订提供更专业、更实用、更接地气的意见。

        2010年原卫生部下发了关于印发《导管相关血流感染预防与控制指南（试行）》的通知，想必指南在给大家指导的同时也带来很多困惑，那么新版《预防血管导管相关感染规范》又有哪些改动和亮点呢？又或者您发现了什么问题与不足，敬请吐槽！吐槽大会的宗旨是：欢迎吐槽，发现亮点，精华吐槽有奖。首先附上新标准原文供大家参考：

                                                                    预防血管导管相关感染规范

1　范围

    本标准规定了预防与控制血管导管相关感染的管理要求、置管时预防措施、置管后预防措施和各类导管相关感染的特别预防措施。

本规范适用于医疗机构。

2　规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

WS/T 312  医院感染监测规范

WS/T 313  医务人员手卫生规范

WS/T 367  医疗机构消毒技术规范

3　术语与定义

3.1　血管导管 vessal catheters

经皮肤穿刺进入血管内，用于诊断、监测、治疗的导管。根据进入血管的不同分为动脉导管和静脉导管；静脉导管根据最终进入血管位置区分为中央静脉导管和外周静脉导管。

3.2 中央静脉导管 central venous catheter

经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

3.3经外周静脉置入中央静脉导管  peripherally inserted central venouscatheter  PICC

经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

3.4 连续性肾替代治疗  continuous renal replacement therapy  CRRT

通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能。

3.5 血管导管相关感染  vessel catheter associated infection

与血管导管相关的感染的总称。

3.6中央静脉导管相关血流感染  central line associatedbloodstream infection, CLABSI

患者在留置中央导管48小时后，及拔出中央导管后48h内发生的与其它部位存在的感染无关的血流感染。

4　管理要求

4.1　医疗机构应健全预防血管导管相关感染的规章制度，制定并落实预防与控制血管导管相关感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。

4.2　应由依法取得护士、医师执业资格，并经过相应技术培训的医务人员执行血管导管穿刺。

4.3　医疗机构宜建立血管导管置管专业队伍，提高对血管导管置管患者的专业护理质量。

4.4　相关医务人员应接受有关血管导管的使用指征、正确置管、使用与维护、导管相关感染预防与控制措施的培训和教育并考核合格，熟悉血管导管的分类、穿刺部位及长度（见附录A），熟练掌握相关操作规程。并对患者及相关家属进行相关知识的宣教。

4.5　应定期评估相关医务人员正确置管和维护导管知识的知晓和依从情况。

4.6　医务人员应评估并根据患者发生血管导管相关感染，尤其是血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关性感染的措施。

4.7　医疗机构应逐步开展血管导管相关感染，尤其是导管相关血流感染的目标性监测，持续改进质量，降低感染发生率。

5　置管时预防措施

5.1　严格掌握置管指征。

5.2　严格执行无菌技术操作规程，置入中心静脉导管和经外周静脉穿刺中央静脉导管、全植入式血管通路、导丝引导下更换导管时，应遵守最大无菌屏障要求，戴工作圆帽、外科口罩、按WS/T 313有关要求洗手并戴无菌手套、穿无菌手术衣或无菌隔离衣、铺大无菌单。置管过程中手套污染或破损时应立即更换。置管环境符合无菌操作要求。

5.3　外周静脉置管、导管日常维护与使用导管时戴医用口罩。插入外周静脉导管时，若手接触消毒后皮肤，应戴无菌手套，否则可戴清洁手套。

5.4　选择中央静脉置管部位时，成人宜首选锁骨下静脉或颈静脉，不宜选择股静脉；连续肾脏替代治疗时宜首选颈静脉，可选股静脉。

5.5　穿刺部位皮肤消毒，应按WS/T 367要求选择合规有效的皮肤消毒剂，年龄2个月以上病人中心静脉穿刺宜选择含0.5%以上氯己定的醇类消毒剂。

5.6　消毒穿刺部位应以同心圆方式自穿刺点由内向外消毒，消毒范围应与穿刺种类一致。患者皮肤不洁时应先清洁皮肤，再消毒。应在皮肤消毒干后再进行置管等操作。

5.7　置管时使用的医疗器械、器具和各种敷料等医疗用品应无菌。

5.8　选择中心静脉导管时，应选择能够满足病情需要的最少端口（腔道）的导管。

5.9　中心静脉导管置管后应记录置管日期、时间、部位，导管名称和型号、尖端位置等。

5.10　患湿疹、疖肿等皮肤病或患者感冒、流感等呼吸道疾病时，以及已知携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。

6、置管后预防措施

6.1 宜选择无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血的患者应当用无菌纱布覆盖穿刺部位。

6.2  应定期更换穿刺点敷料，敷料更换时间间隔见附录B。当发现敷料松动、污染、潮湿、完整性破坏等时应立即更换。使用透明敷料加纱布固定导管时，按纱布类敷料处理。在透明敷料的标签纸上应标注导管穿刺时间、更换敷料时间并签名。

6.3  医务人员接触置管穿刺点或更换敷料前，应按WS/T 313进行手卫生。

6.4  保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，应用合法有效的消毒剂规范消毒连接端口，干后方可连接或注射药物。如有血迹污染时及时更换。

6.5  应每天观察导管穿刺点有无感染征象及全身感染征象。应按WS/T 312的要求进行血管导管相关血液感染及流行趋势的目标性监测，可同时开展导管穿刺点局部感染的监测。

6.6  静脉治疗护士宜参与血管导管相关感染预防控制项目。

6.7  紧急情况下置管难以保证无菌操作时，应在48小时内尽早拔管，病情需要时先更换穿刺部位重新置管。

6.8  告知置管患者在沐浴或擦身时，注意保护导管，不要把导管淋湿或置于水中。

6.9  在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24 h内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

6.10  严格保证输注液体无菌。

6.11  怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，宜由医师决定是否拔管。拔管时可做导管尖端培养、导管血培养及血培养。

6.12  医务人员应每天评估保留导管的必要性，不需要时应尽快拔除导管。

6.13  不宜常规更换导管，也不应为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

7　针对各类导管相关感染的预防措施

见附录C。

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                                                                                           附　录　A
                                                                                      （资料性附录）
                                                                          血管导管分类、穿刺部位及长度

血管内导管分类、穿刺部位及长度见表A.1

                                      表A.1　血管内导管分类、穿刺部位、长度

导管名称	穿刺部位
外周静脉导管(留置针)(peripheral venous  catheters, short)	前臂静脉，下肢静脉
外周动脉导管(peripheral arterial catheters)	通常经桡动脉插入穿刺，也可经股、腋、肱、胫后动脉插入
非隧道式中心静脉导管(nontunneled central venous catheters)	经皮插入锁骨下、颈内、股静脉进入中心静脉
隧道式中心静脉导管(tunneled central venous catheters)	经隧道置入锁骨下、颈内、股静脉
肺动脉导管(pulmonary arterial catheters)	导丝引导下经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入
经外周静脉插入中心静脉导管（PICC）	经贵要静脉、头静脉、肱静脉插入，导管进入上腔静脉
全植入式导管(totally implantable catheter，输液港)	皮下埋植，使用时用针穿刺，插入锁骨下、颈内静脉
脐带血管导管(umbilical catheters)	插入脐动脉或者脐静脉

                                                                                      附　录　B
                                                                                 （规范性附录）
                                                                        更换导管、敷料的时间间隔

导管及敷料更换的时间间隔见表B.1

表B.1　导管及敷料更换的时间间隔  

                                          附录2 更换导管、敷料、给药装置和输液液体的时间间隔

附　录　C
（规范性附录）
针对各类导管相关感染的预防措施

C.1　中心静脉导管、PICC、血液透析导管及肺动脉导管

C.1.1　不应常规更换中心静脉导管、PICC、血液透析导管或肺动脉导管以预防导管相关感染。

C.1.2　非隧道式导管无明显感染证据时，可通过导丝引导更换。

C.1.3　非隧道式导管可疑感染时不应通过导丝更换导管。

C.1.4　中心静脉导管或PICC患者出现发热，应根据临床综合评估结果决定是否拔管。

C.2　外周动脉导管及压力监测装置

C.2.1　成人，宜选择桡动脉、肱动脉、足背动脉。儿童宜选择桡动脉、足背部动脉及胫骨后动脉。

C.2.2　压力传感器使用时间应遵循产品说明书或超过96h应更换。

C.2.3  重复使用的压力传感器应根据生产厂家的使用说明进行清洗和灭菌。

C.2.3　宜使用入口处为隔膜的压力监测装置，在使用前应用消毒剂擦拭消毒隔膜。

C.2.4　应保持使用中压力监测系统包括校准装置和冲洗装置无菌。

C.2.5　应减少对压力监测系统的操作。

C.2.6　不宜通过压力监测管路给予含葡萄糖溶液或肠外营养液。

C.2.7　宜使用密闭式的连续冲洗系统。

C.3　脐血管导管

C.3.1　脐动脉导管放置时间不宜超过5 d，脐静脉导管放置时间不宜超过14 d。

C.3.2　插管之前,应清洁脐部。

C.3.3　不宜在脐血管导管局部使用抗菌软膏或乳剂。

C.3.4　在发生导管相关血流感染、血管关闭不全、血栓时，应拔除脐动脉导管，不应更换导管；只有在导管发生故障时才更换脐静脉导管。

C.3.5　应使用低剂量肝素（0.25∽1.0 U/ml）注入脐动脉导管封管以维持其通畅。

C.4　完全植入式导管

C.4.1　完全植入式导管使用的无损伤针头(non-coring)应至少每7d更换一次。

C.4.2　植入式血管通路在治疗间隙期应至少每4w维护一次。

C.4.3　多次发生血管导管相关血流感染者，可预防性用抗菌药物溶液封管。

C.5　血液透析导管

C.5.1　宜采用颈静脉置管。

C.5.2　维持性血液透析患者宜采用动静脉内瘘。

静雨轩

5.2　置管环境符合无菌操作要求。
   无菌操作要求是什么？？环境的要求是哪个级别？病房内可以吗？？

静雨轩

5.3　外周静脉置管、导管日常维护与使用导管时戴医用口罩。
     这里明确了医用口罩
     使用导管是指加药吗？

萍水相逢48

6.13  不宜常规更换导管，也不应为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。我认为这一条描述的不明确。、

静雨轩

年龄2个月以上病人中心静脉穿刺宜选择含0.5%以上氯己定的醇类消毒剂。
  在《静脉治疗护理技术操作规范》中

上图推荐的是好几种，为什么这里只推荐一种？

yg67765

也许只有2%葡萄糖氯己定这一种优于《静脉治疗护理技术操作规范》中推荐的那几种吧.

小白天使

5.3　外周静脉置管、导管日常维护与使用导管时戴医用口罩。插入外周静脉导管时，若手接触消毒后皮肤，应戴无菌手套，否则可戴清洁手套。
“否则可戴清洁手套。”让人有点不好理解。
5.5　穿刺部位皮肤消毒，应按WS/T 367要求选择合规有效的皮肤消毒剂，年龄2个月以上病人中心静脉穿刺宜选择含0.5%以上氯己定的醇类消毒剂。
选择含0.5%以上氯己定的醇类消毒剂。用75%的酒精消毒不可以吗？

静雨轩

小白天使 发表于 2017-7-7 08:10
5.3　外周静脉置管、导管日常维护与使用导管时戴医用口罩。插入外周静脉导管时，若手接触消毒后皮肤，应戴 ...

如果手不接触消毒后的皮肤，就戴清洁手套，应该是这个意思

646830522

已经下载学习，谢谢老师分享！

禅静思语

连续肾脏替代治疗时宜首选颈静脉，可选股静脉。——新规范明确了透析临时置管的部位。

禅静思语

4.2　应由依法取得护士、医师执业资格，并经过相应技术培训的医务人员执行血管导管穿刺。

是需要持培训证吗？

禅静思语

静雨轩 发表于 2017-7-6 16:19
5.2　置管环境符合无菌操作要求。
   无菌操作要求是什么？？环境的要求是哪个级别？病房内可以吗？？

置管环境符合无菌操作要求。


对这一点的要求太模糊了：有很多无菌操作都是可以在病房做的，比如：导尿术、静脉穿刺、肌肉注射等等。
是在病区的检查室可以吗？

清秋玉叶

好好学习一下，看后再提问题。

荷儿

亮点：细化了“血管导管分类、穿刺部位及长度”
不足：只看到分类、穿刺部位，没看到长度

久的永永

医院感染术语-报批稿中，

器械使用相关感染

患者在使用某种器械48h（或2个日历日）后至停止使用该种器械后（如经气管插管使用呼吸机、留置导尿管、留置血管导管等）48h（或2个日历日）内出现的与该器械相关的感染，如果停止使用相关器械时间超过48h（或2个日历日）后出现的相关感染，应有证据表明感染与该器械使用相关，使用该器械的当天为第一天。

中央导管相关血流感染

患者在留置中央导管48h后至拔出中央导管后48h内发生的原发性、且与其它部位存在的感染无关的血流感染。

预防血管导管相关感染规范-报批稿中，

中央静脉导管相关血流感染  ：

患者在留置中央导管48小时后，及拔出中央导管后48h内发生的与其它部位存在的感染无关的血流感染。

对于器械最短使用时间究竟如何要求？请统一。这就涉及到：1.导尿管相关尿路感染预防与控制规范-报批稿；2.呼吸机相关肺炎预防与控制规范-报批稿；3.预防血管导管相关感染规范-报批稿；4.医院感染术语-报批稿。

如果要求器械最短使用时间，是否与《WS/T509-2016 重症监护病房医院感染预防与控制规范》中的术语定义不一致？


WS/T509-2016 重症监护病房医院感染预防与控制规范：
3 .5
器械相关感染
患者在使用某种相关器械期间或在停止使用某种器械（如呼吸机、导尿管、血管导管等）48h内出 现的与该器械相关的感染。如果停止使用相关器械时间超过48h后出现了相关感染，应有证据表明此感染与该器械使用相关，但对器械最短使用时间没有要求。
3 .6
中央导管相关血流感染
患者在留置中央导管期间或拔除中央导管48h内发生的原发性、且与其他部位存在的感染无关的 血流感染。
3.7
呼吸机相关肺炎
建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。
3.8
导尿管相关尿路感染
患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48h内发生的尿路感染。

lisa天使

4.1　医疗机构应健全预防血管导管相关感染的规章制度，制定并落实预防与控制血管导管相关感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。
应明确医疗护理院感在工作中的职责，这不是院感自己的活。相关部门太笼统，写了和没写一样作用

lisa天使

5.2　严格执行无菌技术操作规程，置入中心静脉导管和经外周静脉穿刺中央静脉导管、全植入式血管通路、导丝引导下更换导管时，应遵守最大无菌屏障要求，戴工作圆帽、外科口罩、按WS/T 313有关要求洗手并戴无菌手套、穿无菌手术衣或无菌隔离衣、铺大无菌单。置管过程中手套污染或破损时应立即更换。置管环境符合无菌操作要求。
应明确什么样管路在什么样的环境下进行？病房。手术室、单间等等。

狮虎兽的柔柔7

目前我这边只有PICC和输液港，关于输液港，C4.3我觉得有必要提一下，多次发生血管导管相关血流 感染者几率很高吗？然预防性使用抗菌药物进行封管怎么去合理使用？常规应该用什么？

冬日文竹

路过学习了，感谢老师分享。

凤姐

连续肾脏替代治疗时宜首选颈静脉，可选股静脉。——新规范明确了透析临时置管的部位。严格执行无菌技术操作规程，置入中心静脉导管和经外周静脉穿刺中央静脉导管、全植入式血管通路、导丝引导下更换导管时，应遵守最大无菌屏障要求，戴工作圆帽、外科口罩、按WS/T 313有关要求洗手并戴无菌手套、穿无菌手术衣或无菌隔离衣、铺大无菌单。置管过程中手套污染或破损时应立即更换。置管环境符合无菌操作要求。
应明确什么样管路在什么样的环境下进行？病房。手术室、单间等等。