利用海恩法则提升医院感染管理水平

柳莹依

最近，医院组织管理人员学习海恩法则，可以说通过学习，我也有较深刻的体会，制造业的这一管理法则同样可以应用到医院感染管理。特向论坛朋友推荐。

海恩法则的定义

　　海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

　　虽然这一分析会随着飞行器的安全系数增加和飞行器的总量变化而发生变化，但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。当然，这种联系不仅仅表现在飞行领域，在其他领域也同样发生着潜在的作用。

      按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。

海恩法则的精髓

　　海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。

柳莹依

海恩法则的应用

　　在安全管理中的应用

　　“海恩法则”多被用于企业的生产管理，特别是安全管理中。许多企业在对安全事故的认识和态度上普遍存在一个“误区”：只重视对事故本身进行总结，甚至会按照总结得出的结论“有针对性”地开展安全大检查，却往往忽视了对事故征兆和事故苗头进行排查；而那些未被发现的征兆与苗头，就成为下一次火灾事故的隐患，长此以往，安全事故的发生就呈现出“连锁反应”。一些企业发生安全事故，甚至重特大安全事故接连发生，问题就出在对事故征兆和事故苗头的忽视上。“海恩法则”对企业来说是一种警示，它说明任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的；它同时说明安全生产是可以控制的，安全事故是可以避免的；它也给了企业管理者生产安全管理的一种方法，即发现并控制征兆。

　　具体来说，利用“海恩法则”进行生产的安全管理主要步骤如下：

　　1.首先任何生产过程都要进行程序化，这样使整个生产过程都可以进行考量，这是发现事故征兆的前提；

　　2.对每一个程序都要划分相应的责任，可以找到相应的负责人，要让他们认识到安全生产的重要性，以及安全事故带来的巨大危害性；

　　3.根据生产程序的可能性，列出每一个程序可能发生的事故，以及发生事故的先兆，培养员工对事故先兆的敏感性；
4.在每一个程序上都要制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆；

　　5.在任何程序上一旦发现生产安全事故的隐患，要及时的报告，要及时的排除；

　　6.在生产过程中，即使有一些小事故发生，可能是避免不了或者经常发生，也应引起足够的重视，要及时排除。当事人即使不能排除，也应该向安全负责人报告，以便找出这些小事故的隐患，及时排除，避免安全事故的发生。

　　在企业经营上的应用

　　“海恩法则”不仅仅用于生产管理中的安全事故发现与防治，还被运用到企业的整个经营过程中，用来分析企业的经营问题。一个企业是否经营得好与它平时的表现还是有相当大的关系的，企业发生亏损甚至倒闭，都能够从企业的经营中发现这些征兆。人们总结出这些征兆主要表现在：

　　1.战略管理上，企业是否进行了盲目的多元化。如果经常可以看到企业在与主业无关的领域内投资，说明企业有盲目的多元化的倾向，长久来说是会对企业造成危害的，企业经营者这时就应该考虑是否将资金投到自己不擅长的领域，是否应该收缩经营业务，把精力放在主营业务上；

　　2.资本运营上。如果银行和企业关系出现破裂，说明企业的资金链紧绷，企业的赢利水平下降，或者业务过多，背上了过重的债务；

　　3.集团内部管理上，是否存在太多的关联交易。企业进行关联交易或许有企业的难处，外人也可能不容易发现，但关联交易毫无疑问是通往产生财务黑洞的危险路径；
4.人力资源管理上。如果员工士气低落，要么说明员工对公司前景担忧；要么说明了企业工作环境出现了不利于员工工作的因素。这时要排除干扰因素，同时要做好员工的思想工作，让他们对公司充满热情。

　　在职场中的应用

　　“海恩法则”告诉我们：只要我们有足够的冷静盯着老板那张脸，它就会是一张非常有用的风云图。我们至少可以了解到是否有事情要发生

柳莹依

海恩法则的启示

　　假如人们在安全事故发生之前，预先防范事故征兆、事故苗头，预先采取积极有效的防范措施，那么，事故苗头、事故征兆、事故本身就会被减少到最低限度，安全工作水平也就提高了。由此推断，要制服事故，重在防范，要保证安全，必须以预防为主。

　　要在安全工作中做到以预防为主，必须坚持“六要六不要”：

　　1.要充分准备，不要仓促上阵。充分准备就是不仅熟知工作内容，而且熟悉工作过程的每一细节，特别是对工作中可能发生的异常情况，所有这些都必须在事前搞得清清楚楚；

　　2.要有应变措施，不要进退失据。应变措施就是针对事故苗头、事故征兆甚至安全事故可能发生所预定的对策与办法；

　　3.要见微知著，不要掉以轻心。有些微小异常现象是事故苗头、事故征兆的反映，必须及时抓住它，正确加以判断和处理，千万不能视若无睹，置之不理，遗下隐患；

　　4.要鉴以前车，不要孤行己见。要吸取别人、别单位安全问题上的经验教训，作为本单位本人安全工作的借鉴。传达安全事故通报，进行安全整顿时，要把重点放在查找事故苗头、事故征兆及其原因上，并且提出切实可行的防范措施；

　　5.要举一反三，不要固步自封。对于本人、本单位安全生产上的事例，不论是正面的还是反面的事例，只要具有典型性，就可以举一反三，推此及彼，进行深刻分析和生动教育，以求安全工作的提高和进步。绝不可以安于现状，不求上进；
　  6.要亡羊补牢，不要一错再错。发生了安全事故，正确的态度和做法就是要吸取教训，以免重蹈覆辙。绝不能对存在的安全隐患听之任之，以免错上加错。

gjs661

大约是在6年前我把“海恩法则”打印贴在科室，被当时的老A发现后在院周会推荐。真正领会“海恩法则”的实质，对于日常工作真的会很有用。

婉若秋水

仔细领会其精髓，很受启发。
“再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。”，这句话很经典，我们可以随处应用，用以强调医护人员的自律及慎独。

桂花香

“海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。”
可见人的素质和责任心是多么重要！如果没有足够的责任心，再好的规章制度也不能真正落实。

lihongyu333

我科室明天起就学习海恩法则

依依

当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。
举一反三，医院感染事件也是如此的，我们的目标，就是发现事故征兆、事故苗头，把问题解决在萌芽状态。

lihongyu333

我准备在会上安排大家一起学习海恩法则

王周

“再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。”强调无论做什么事情，责任心是最重要的。经典啊！

604001322

这么好的东西，怎么才看到呀！收藏学习了！

川页

无论做什么事情，责任心是最重要的。

huhongtao

谢谢提供的老师，以后工作中谨记。谢谢！

zrww

无论做什么事情，责任心是最重要的。

xmxxcx

海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 在医院感染日趋上升的情况下，加强责任和自律是非常必要的，我们都要学习！谢谢老师们提供的重要方法！！！

小牛

第一次听说海恩法则，受益匪浅。一定要学习!

胖子

太好了,谢谢提供!

zdm

对于我们从事的职业责任心和慎独太重要了！

kaixinguo

在今年的南京会议上，我们都免费得到了一本《医院感染预防与控制--标准操作规程》。不知大家有没有注意到在胡教授等人作的序言中提到了“海恩法则”，因知识积累不够便上网查到了下述的文章，看了很受启发，颇感收益！
原文如下：
海恩法则　　海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯•海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则,海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
海恩法则的启示　　
假如人们在安全事故发生之前，预先防范事故征兆、事故苗头，预先采取积极有效的防范措施，那么，事故苗头、事故征兆、事故本身就会被减少到最低限度，安全工作水平也就提高了。由此推断，要制服事故，重在防范，要保证安全，必须以预防为主。
　　那么，怎样在安全工作中做到以预防为主呢？必须坚持“六要六不要”：
一要充分准备，不要仓促上阵。充分准备就是不仅熟知工作内容，而且熟悉工作过程的每一细节，特别是对工作中可能发生的异常情况，所有这些都必须在事前搞得清清楚楚；
二要有应变措施，不要进退失据。应变措施就是针对事故苗头、事故征兆甚至安全事故可能发生所预定的对策与办法；
三要见微知著，不要掉以轻心。有些微小异常现象是事故苗头、事故征兆的反映，必须及时抓住它，正确加以判断和处理，千万不能视若无睹，置之不理，遗下隐患；
四要鉴以前车，不要孤行己见。要吸取别人、别单位安全问题上的经验教训，作为本单位本人安全工作的借鉴。传达安全事故通报，进行安全整顿时，要把重点放在查找事故苗头、事故征兆及其原因上，并提出切实可行的防范措施；
五要举一反三，不要固步自封。对于本人、本单位安全生产上的事例，不论是正面的还是反面的事例，只要具有典型性，就可以举一反三，推此及彼，进行深刻分析和生动教育，以求安全工作的提高和进步。绝不可以安于现状，不求上进；
六要亡羊补牢，不要一错再错。发生了安全事故，正确的态度和做法就是要吸取教训，以免重蹈覆辙。绝不能对存在的安全隐患听之任之，以免错上加错。

lihongyu333

论坛以前提到过，我科室还专门组织学习过。。。