再议新生儿肺炎的诊断？

澄凤

以前论坛上经常讨论新生儿肺炎医院感染的诊断问题，基本上都以中南大学湘雅医院徐秀华老师的解释为准，但真正的运用好像还是感觉差点什么，好像也没有人发一个具体的病例来讨论，我发一个我们医院的吧，抛砖引玉，请各位老师谈谈，该病例是否能诊断为医院感染？

姓名:XXX之女      ，  性别:女    入院日期:2015-05-2012:39:19，年龄：44分钟

主诉:产后气促、呻吟44分钟。

现病史:入院前44分钟（即生后）患儿即出现气促、口唇发绀，呻吟，口吐泡沫，反应差，少哭，无咳嗽，无发热，无呕吐，无抽搐，无双眼凝视。故我科就诊，以"1.早产儿2.低出生体重儿3.新生儿肺炎4.新生儿缺氧缺血性脑病5.新生儿缺氧缺血性心肌损害6.新生儿颅内出血？7.新生儿呼吸窘迫综合征8.先天性心脏病？9.头颅血肿，10、败血症？11.双足外翻畸形12.新生儿皮炎。"收入住院。患儿系G3P3，孕34周，在我院妇产科顺产出生，产重2150g，羊水无粪染，胎膜早破10天，脐带无绕颈、脱垂，胎盘无钙化、皲裂，产程无延长，Apgar评分：1分钟：9分，5分钟：10分，10分钟：10分。

出生史：第3胎3产，孕34周，多胎否；接生方法：新法出生；生产方式：（经阴道）；（不详）宫内窘迫；总产程不详小时，第二产程不详小时；无胎膜早破，羊水：无粪染，量：不详；脐带无绕颈；胎盘：不详，无钙化；其他异常无。Apgar评分：1分钟：9分，5分钟：10分，10分钟：10分。窒息无。出生体重2150g；血型未测型。出生时治疗：无。

母妊娠分娩史：①无孕期感染史；②无贫血；③疾病史：无“癫痫”病史，否认有（肝炎、结核、心脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢）；④无妊娠高血压综合征；否认有输血史。

体格检查

T35.8℃P150次/分R85次/分Wt2150克，身长45cm，头围30cm，胸围26cm，最大腹围29cm      

一般状况：外貌（早产儿）；反应（差、呻吟）；面色红润，哭声（低）；无胎粪污染；黄疸：皮肤毳毛（多）。

头部：头顶一约3.0*3.0cm包块，软，无波动感；毛发：颜色黑，分条不清楚。

眼：瞳孔对光反射：左侧（欠灵敏），右侧（欠灵敏）。

耳：耳廓（软）；外耳道：无（流液、流脓、胎粪污染）。

鼻：（有）鼻扇；

口腔：口角歪斜：无；口唇发绀，唇周发绀。

胸部：胸廓：对称，无（侧膨隆、漏斗胸）；两侧锁骨：连续，***结节0.3cm，乳晕着色浅。

肺部：

望诊：呼吸节律：不规则；明显吸气性三凹征。

触诊：（有）哭颤，其他无。

叩诊：清音、对称。

听诊：呼吸85次／分钟；呼吸音：粗糙，（是）对称；双肺呼吸音粗，可闻及少量中细湿罗音。

脊柱、四肢：可见双足外翻畸形。肢体温度：（凉）；肌张力：（降低）；指趾甲未超过指趾端，肢端无发绀，甲床颜色稍紫绀。四肢活动差。

神经系统：拥抱反射（减弱），觅食反射（减弱），吸吮反射（减弱），握持反射（减弱）。

辅助检查：血常规：白细胞计数:22.7×10^9/L、中性粒细胞百分数:78.60%， C-反应蛋白:0.60mg/L（正常）。

           初步诊断

1.早产儿

2.低出生体重儿

3.新生儿肺炎

4.新生儿缺氧缺血性脑病

5.新生儿缺氧缺血性心肌损害

6.新生儿颅内出血？

7.新生儿呼吸窘迫综合征….

风雨同舟

医院感染诊断标准中，对新生儿医院感染的描述非常简单：新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
希望在这方面有经验的老师多发表意见，使大家能够学习、提高。

焚膏继晷

根据目前的资料，认为新生儿吸入综合征的诊断比较贴切。

草莓小花朵

焚膏继晷 发表于 2015-5-29 17:32
根据目前的资料，认为新生儿吸入综合征的诊断比较贴切。

认同这位老师的说法，新生儿吸入综合征比较适合

澄凤

谢谢，同意楼上老师意见，现在的资料确实只能诊断为吸入性肺炎，有无继发感染还不知道，但是医生只要有这种情况都会诊断为新生儿肺炎。

澄凤

15-5-29 18:29 编辑

补充资料：
入院第一天：给予无创呼吸机辅助呼吸，头孢他啶抗感染、环磷腺苷营养心肌、蛇毒凝血酶止血、单唾液酸神经节苷脂营养神经、氨溴索祛痰、补充维生素K1、小儿复方氨基酸营养支持治疗。
入院第2天：患儿持续无创呼吸机辅助呼吸，无气促，无呻吟，无发热，无鼻阻。查体：T37℃P141次/分R55次/分前囟平软、张力不高，面色红润，唇周发绀。
入院第3天：今日查房，哭声较大，吃奶较前有力，无吐奶，无咳嗽，呼吸平稳，无鼻阻，体温正常。
入院第4天：患儿好转，无发热、抽搐，无咳嗽，无溢乳、呛奶，无口噜泡沫，无呻吟、尖叫，无阵时双目凝视，反应可。查体：T36.8℃，P132次/分，R44次/分，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射正常。
入院第5天：患儿好转，胸片示双下肺支气管肺炎，支持目前诊断。
入院的时候查了PCT=0.223，之前写掉了。期间痰培养都未培养出细菌。
第6天至现在，患儿好转，无新增阳性症状和体征。

澄凤

同意出生时可以诊断为吸入综合征，看后面几天病程，能否判定继发感染？？？是否可以诊断为医院感染？

高山雪莲W

也遇到此种情形，学习了，也帮助解决了困惑，给了思考思路，谢谢！

阿杜

请问各位老师：本院出生的新生儿吸入性肺炎属院内感染病例吗？

JGF

阿杜 发表于 2015-7-30 09:15
请问各位老师：本院出生的新生儿吸入性肺炎属院内感染病例吗？

本院出生的新生儿吸入性肺炎属院内感染病例，个人理解

阿杜

JGF 发表于 2015-8-5 11:20
本院出生的新生儿吸入性肺炎属院内感染病例，个人理解

谢谢老师的指点。

wyq6064

阿杜 发表于 2015-7-30 09:15
请问各位老师：本院出生的新生儿吸入性肺炎属院内感染病例吗？

出生后6小时内，只是吸入羊水等理化因素，但6小时后继发细菌感染的新生儿肺炎应该诊断为院内感染病例的

wyq6064

从楼主发的相关情况看，可以诊断为院内感染性肺炎，一家之言，欢迎拍砖。

愚人国度

我也觉得可以诊断为院内感染性肺炎

阿杜

wyq6064 发表于 2016-1-13 14:51
出生后6小时内，只是吸入羊水等理化因素，但6小时后继发细菌感染的新生儿肺炎应该诊断为院内感染病例的

谢谢老师的解惑

daixiaopeng999

      以下是我在另一个帖子里的观点，还没有人反驳：
    “  现行医院感染诊断标准(试行) 一、下列情况属于医院感染：4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
      以下红字是中国院感元老中南大学湘雅医院感染控制中心徐秀华教授课件《医院感染诊断与鉴别诊断》中的内容，黑字是我的观点：
      诊断吸入性肺炎必须对吸入物的性质、吸入后自然吸收情况及是否发生感染性肺炎进行分析，除外宫内窒息窘迫等因素造成的宫内肺炎。前半句同意。新生儿的呼吸是从出母体开始的，所以宫内感染新生儿肺炎是子虚乌有的事；若为急产、窒息、助产士未及时清理呼吸道前以物理、化学方法刺激呼吸所致的吸入性肺炎多为医院内感染。吸入乳汁、羊水后6—8小时后即缓解不列为感染，但若持续加重继发感染则列入医院感染。哪些为多？我认为分娩过程中单纯吸入羊水或胎便、胎脂等所造成的肺炎是一种物理刺激，即便有呻吟等症状，呼吸音粗，肺里有啰音等体征，加上化验白细胞高、C反应蛋白高等也只能算肺炎，不能算院内感染。只有怀疑有吸入过程，再有症状、体征、化验，尤其必须有细菌学证据（气管分泌物细菌培养出致病菌）时才能诊断是感染性的肺炎，才能诊断为院内感染。
     虽然呼吸道的证据是最不稳定的，但只能如此了。”
     依据以上观点，我认为您的病例不是医院感染。

daixiaopeng999

另外，原文上下有矛盾，上文写“胎膜早破10天”，下文就变成了“无胎膜早破，”，让我该相信哪个？哈哈。

臻臻

daixiaopeng999 发表于 2016-5-9 16:18
以下是我在另一个帖子里的观点，还没有人反驳：
    “  现行医院感染诊断标准(试行) 一、下列情况 ...

你好，所谓宫内感染性肺炎，并不一定经过呼吸道，母体的上行感染或通过胎盘感染病原体，也可以引起肺部病变。

daixiaopeng999

臻臻 发表于 2016-5-26 15:34
你好，所谓宫内感染性肺炎，并不一定经过呼吸道，母体的上行感染或通过胎盘感染病原体，也可以引起肺部病 ...

那怎么分辨是经“上行”（到底是什么途径：血行？在哪个时间节点上？在哪个过程上？请具体点。）感染的肺炎？还是经呼吸道感染的肺炎？在标准中：3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等不属于医院感染，也仅限于这几种经胎盘传播的疾病，这个“等”是不包括肺炎的。
请指教。

臻臻

daixiaopeng999 发表于 2016-5-27 08:10
那怎么分辨是经“上行”（到底是什么途径：血行？在哪个时间节点上？在哪个过程上？请具体点。）感染的肺 ...

关于“宫内感染性肺炎”这一诊断，教科书上的定义是说母亲分娩前患过感染性疾病，病原体可以经血行通过胎盘屏障使胎儿感染；分娩前发生胎膜早破，羊水被污染，胎儿吸入污染的羊水或分娩时吸入产道污染分泌物而发生肺炎。那么第一条就是说，可以不经过呼吸道途径感染，再肺部引起病变，那么可以算是宫内感染的肺炎。当然，这个不属于医院感染，这个是没错的，但是你不能否定了宫内感染肺炎这一个诊断。