讲者丨陈郁慧
整理丨叶青（武汉大学人民医院）
责编丨谢少清王玉兰
来源丨2018年全国感控与耐药感染大会
正常人体口腔内含有大量的细菌、病毒，而口腔诊疗操作技术绝大多数是有创操作，直接接触患者的血液和唾液。一方面，由于口腔器械结构形状复杂、腔隙多、体积小、精密程度高等，增加了清洗、消毒、灭菌的难度，导致患者之间交叉感染的几率很大；另一方面口腔诊疗过程中产生大量气溶胶与飞沫，使用的器械锐利，对操作人员构成严重的潜在危险。稍不留神，口腔医院感染暴发就可能会发生在我们身边。
如何为口腔门诊患者提供更安全、更优质的服务？在2018年全国感控大会上，来自台湾奇美医院感染管制中心的陈郁慧老师的《牙科的消毒和感控》，为大家带来了口腔（牙科）门诊感控“百宝囊”，快来找找您需要的“妙计”吧！
1、思维导图
2、牙科门诊作业流程
1. 每日开诊前：
（1）员工将便服、鞋子换成制服（或工作服）或诊所工作用之鞋子并梳整长发。
（2）进行诊间环境清洁（环境干净、清洁，器械摆设整理有序，不必要物品尽量清空是环境感染控制的先决条件）。
（3）进行治疗椅清洁擦拭及其管路消毒：a.管路出水两分钟，痰盂水槽流水三分钟；b.抽吸管以新鲜泡制0.005-0.02%漂白水（NaOCl）或2.0%冲洗用戊二醛溶液或稀释之碘仿溶液（10%）冲洗管路三分钟。
（4）覆盖无法清洁且易污染的设备，如诊疗椅灯座把手、头套、X光按钮盘等。
（5）检查所有器械之消毒状况或将前一天已浸泡消毒之器械处理并归位，或将灭菌妥善之各式器械依类别归位。
（6）依据当天约诊（或预估）之病人数及其诊疗项目，准备充足器械及各式感染控制材料。
（7）诊间所有桌面尽量清空干净，物品尽量依序放在柜子内保持清洁。
（8）牙科门诊就目前现况，制定感染控制实施流程与计划（SOP），全体员工定期讨论、改进、宣传与执行。
2. 诊疗开始前：
（1）诊疗椅之诊盘上尽量保持清洁与净空。
（2）将患者欲治疗所需之器械摆设定位。
（3）病历及X光片放置在牙医师可见之清洁区内，不要放在治疗盘上。
（4）引导患者就位，围上围巾，给予漱口三十秒至一分钟。
（5）对应诊病人依“标准防护措施”原则详细问诊，包括询问有无全身性疾病，各种传染性疾病，如B（乙）型肝炎或其携带原者等病史）。
（6）牙医师及所有诊所牙医助理人员需穿戴防护装备，至少包括口罩与手套，必要时戴面罩。
3. 诊疗中：
（1）使用洗牙机头或快速磨牙机头等会喷飞沫器物之器械时，建议使用面罩。
（2）必要时，给予病人洞巾遮盖避免残屑掉入病人眼睛。
（3）治疗过程依标准防护措施原则执行看诊。
（治疗过程依感染控制之各项原则，如“公筷母匙”“单一剂量”“单一流程”“减少飞沫气雾”等执行看诊）
（4）牙科相关人员应脱掉手套并执行手部卫生后，再写病历，接电话等，避免造成交互感染。
4. 诊疗结束病人离开后：
（1）病人治疗完，离开治疗椅后，现将治疗盘上所有医疗废弃物收集，并做作感染与非感染性，可燃与非可燃性之区分，置于诊间的分类垃圾桶内。
（2）治疗后之污染器械（例如，检查器械等）收集后，若无马上清洗者，可暂存在“维持溶液”内，，防止污染之血液或唾液干燥，以利清洗。
（3）可抛弃之器械（包括吸唾管、漱口杯等）则收集后放入分类垃圾桶。
（4）下一位病人就位前，可用喷式消毒剂或擦拭法，消毒工作台、痰盂、治疗仪台面等，必要时（对看完B型肝炎及B型肝炎携带者或其他感染性疾病患者或仪器遭污染者）重新覆盖，然后换上新的治疗巾、器械包、吸唾管等器械。
（5）对于B（乙）型肝炎或B（乙）型肝炎带原者等确定感染性疾病之患者，看完牙齿后所有器械则另外打包消毒。
（6）倘若发生针扎事件，依“针扎处理流程”进行处理。
（7）牙医师看完一患者需要换一副手套，并勤洗手，若口罩遇湿或污染需更换。
（8）牙医相关人员应脱掉手套再写病历，接电话等，避免造成交互污染。
5. 下一位病人就位前：
（1）牙科治疗椅水路系统（例如三用喷枪、手机、洗牙机头）至少冲洗20-30秒。
（2）清洁消毒工作台、痰盂、治疗椅台面等，必要时重新覆盖，然后换上新的治疗巾、器械包、吸唾管等器械。
6. 门诊结束后：
（1）整理器械、清洗、打包、消毒与灭菌、耐高温高压的器械，用高温高压灭菌器灭菌，不耐高温高压的器械，用2.0-3.2%戊二醛溶液浸泡之。
（2）下班前需将环境做初级整理与消毒，垃圾分类及处理，器械经清洗后进锅消毒，若无法灭菌者，亦需浸泡在消毒液内隔天处理，千万不要将诊间之污染物暴露隔夜。
（3）管路消毒，放水放气与拆下滤网，彻底清洗。
（4）离开诊间前，彻底洗手，必要时更衣换鞋，安全干净地回家。
（5）门诊结束后，应保持通风或使用空气滤净器。
7. 牙科医疗废弃物处理：
医疗废弃物与毒性废弃物依法分类，贮存与处理。
图1 牙科诊所的垃圾分类（1）
垃圾分类
图1 牙科诊所的垃圾分类（2）
牙科治疗椅水路管理及水质监测
（1）牙科治疗椅的水路系统大多含有生物膜，使得水路系统形成微生物的温床。目前是已知病原体的来源（例如：绿脓杆菌、非结核分枝杆菌及退伍军人菌等），为避免水路遭受微生物污染，建议依据厂商说明定期清洁消毒及监测水质。
（2）牙科治疗椅水路系统（例如三用喷枪、手机、超音波清洗牙机头）应于每日开诊前让水至少冲洗2分钟，及在病人与病人间至少冲洗20-30秒。
管道消毒放水放气很重要！！！因为：
a. 储气筒有残水-会导致生锈
b. 管线内有水-易滋生细菌
c. 软管有水压-易减少管线使用寿命
图2 累积了很多杂质的治疗椅管线
（每天门诊看下来，治疗椅管线已经累积了许多杂质，若没有有效的清理，常会造成管线的堵塞，导致治疗椅的寿命简短。）
切记：完备记录存档！！！
职业暴露防护
表1 牙科诊疗个人防护装备使用建议
表2
依执行口腔诊疗暴露风险之感染管制措施原则
3、牙科器械消毒灭菌
原则上，依照厂商使用说明书进行器械的清洁消毒灭菌作业。
1. 牙科手机之灭菌流程：
（1）确定高速手机（或慢速弯机）是否可以进行“加热灭菌”。
（2）详细阅读厂商说明，并按厂商指定之清洁剂、润滑剂及指示步骤进行。
（3）使用完手机，先去除外表污秽物，再运转20-30秒，让水彻底清除手机内管路。
（4）拆下手机，以清洁剂及清水刷洗外表残屑并干燥之。
（5）使用厂商建议之润滑剂润滑手机，再将手机装回管路上运转，并将多余之润滑剂排掉。
（6）使手机外表擦拭干净。
（7）放入灭菌袋，依厂商指示放入高温高压灭菌器内灭菌或者化学蒸汽灭菌器内进行灭菌。
（8）从灭菌锅取出，进冷却、干燥后，当使用时再从灭菌袋内取出手机。
2. 医疗物品依器械/用物与人体组织接触之感染风险分类：
表3 医疗物品依器械/用物与人体组织接触之感染风险
3.物品再处理流程：清洁、打包、灭菌、储存、使用
（各类物品之包装、消毒、灭菌及有效期间均订有标准）
清洁器械
（1）因为器械上残留的有机物质会影响消毒和灭菌的效果，所以器械都必须经过彻底的清洁、冲洗并干燥，才能进入消毒或灭菌的程序。
（2）器械使用完后，若无法立即清洗，应浸泡在清洁溶液等“维持溶液”中，以免血液、唾液等有机物质干燥凝结在器械表面而难以清洗干净。
建议：不要使用液态的化学灭菌剂或高程度消毒剂做维持溶液，因为可能导致有机物凝固在器械表面而更难清洗，且这些产品具有毒性，应该在通风良好的指定场所中使用。
（3）器械清洗方式可分为人工清洗和机械化清洗。
人工清洗：清洗人员应该戴手套、口罩、脸部防护具及防水隔离衣或围裙，以刷子及清水清洗器械表面之唾液及污染物；
机械化清洗：因为机械化清洗方式比较有效率，且可降低人员被尖锐物品扎上的风险，所以除了厂商建议手工清洗之器械外，建议最好使用如超音波清洗机或器械清洗机等仪器执行器械清洗工作。
（4）使用超声波清洗机清洗器械时，器械必须完全浸泡在清洁溶液中，且清洗过程必须盖上盖子，以免水沫气雾飞散到环境中。
（清洁溶液须依厂商说明使用与更换，以及在有明显脏污时立即更换，清洁溶液不可在机器中留置过夜，应每天清空，并将机器清洗晾干，以利隔日使用）。
（5）器械洗净干燥后，依厂商说明将有关节之器械上润滑油或防锈油，装入灭菌包装袋或以布单包裹，并标示灭菌日期，依序放入灭菌锅进行灭菌作业。
清洁人员防护装备
（1）由于患者使用后的医疗物品就可能已有潜在传染性，建议清洗人员在处理这些物品之前，都须要先穿戴防护的装备，如穿防水隔离衣，戴手套及口罩。
（2）若可能被液体溅到眼睛或脸部时，可再加上眼罩及面罩。
（3）处理外科器械等尖锐物品时须特别小心不要被扎伤。
人工清洗的基本认知
刷子和其他清洁用具
刷子和其他清洁用具应使用单次使用的、抛弃式用品且每次使用后丢弃。
或如可重复使用的用具，至少每天进行一次消毒或灭菌。
器材制造商应提供有关洗涤机清洗管腔的刷子尺寸和种类的资讯。
注意事项
（1）清洗时对于一些细微复杂的管道及零件等要彻底清洗干净，并以大量清水冲净，以免残留清洁剂。
（2）所有需要灭菌物品，洗涤后都应擦拭干或晾干再灭菌。
清洗流程：
打包流程：
（1）确定器械功能完整性
再次确认无污渍，确认器械无变形损坏并淘汰旧器械；
将尖锐器械套上防护套。
（2）器械分类
（3）器械打包
（4）装箱送供应室消毒
灭菌：
物理灭菌方法：
监测：
（1）每天例行以高温高压显示带测试温度和压力，并记录之。
（2）每月以生物培养指示剂测试，送供应室培养判读并记录之。
（3）若监测发生异常，表示灭菌器有问题，则停止使用灭菌器，并同时通知厂商维修灭菌器。
高温高压蒸汽灭菌锅灭菌流程
生物指示剂使用的菌种
高压蒸汽锅：嗜热杆菌（紫玻璃）
——高压蒸汽锅灭菌后培养1-3小时，即可明确判读灭菌结果。
环氧乙烷灭菌锅：枯草杆菌（绿玻璃）
——Eto灭菌后培养4小时，即可明确判读灭菌结果。
无法进高压高温灭菌之器械，改由化学药剂灭菌（如：浸泡用戊二醛溶液）
（1）将器械（如橡胶制品）用超音波洗净器震荡。
（2）集中泡入戊二醛溶液药水之有盖器械盒内10小时。
（3）再用镊子取出器械并以蒸馏水冲洗。
（4）药水至少两周换一次并于器械盒外标识更换日期，若太脏则随时换。
灭菌后器械的干燥与储存
（1）干燥及冷却：加热型蒸汽灭菌器之器械包需干燥并冷却，目前已有许多灭菌器连带自动冷却烘干系统。
（2）贮存：将灭菌后之器械放置在干燥密封处，拿取时以“先放先取”为原则。
感悟
陈老师从“牙科门诊作业流程”和“牙科器械消毒灭菌”两个方面入手，详细地讲述了在口腔门诊感染防控的角角落落，涵盖了人、机、料、法、环的各个方面，口腔门诊感控工作的琐碎复杂程度可见一斑，提醒我们在今后的工作中，更要脚踏实地、细致入微，才能避免口腔科门诊发生医院感染暴发的风险。
封面图片来自VEER
图文编辑：王小虾
发表于 2019-3-21 20:58
