我给大家看一份来源：2005年全国血液净化论坛的文章。
看后会明白的吧！
血液透析（hemodialysis,HD）发展至今已有90年历史。透析器从最初的蟠管型、平板型发展到中空纤维型；透析膜材料从铜仿膜、再生纤维素膜（regenerated cellulose）、改良纤维素膜（modified cellulose）发展到人工合成膜（synthetic）。人工合成膜的孔径更大，对水的通透性高，超滤率更高，对中大分子毒素的清除率更好。尽管透析膜的超滤率和对大分子的清除率并不完全平行，但大孔径透析膜常被称为“高通量”（high-flux）膜，高通量透析器膜超滤系数Kuf≥20ml/(h·mmHg)，尿素清除率>200ml/L，NIH HEMO研究小组对高通量透析器的定义为：Kuf>14ml/(h·mmHg)，b2-微球蛋白（b2-M）清除率>20ml/min。小孔径的透析膜被称为“低通量”(low-flux)膜。1991年全世界71%急、慢性肾衰患者应用HD，其中纤维素膜占83％，人工合成膜占17%。2000年人工合成膜占60％，其中高通量合成膜占65%。
随着人工合成膜的快速发展，80年代中期出现了一新名词，高通量血液透析（high-flux hemodialysis,HFHD）。HFHD定义是用高通量血液滤器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。由于高分子聚合物膜具有很高的扩散性能和水力学通透性，因而在透析中能有更多的且分子量更大的溶质从血液移到透析液中，高通量即指此而言，而并非指透析液的流量，但若同时提高血液及透析液流速，透析效果会进一步提高。HFHD属于一种高效血液净化方法。
一．高通量血液透析溶质清除机制
１．弥散 透析器弥散清除溶质主要与膜的厚度、孔径、透析液两侧溶质梯度差及物质分子量大小、形状有关。低通量透析器由于膜孔径较小，对低分子蛋白质弥散清除能力差，而高通量透析器膜孔径较大，膜较薄，能部分清除低分子蛋白质，三醋酸纤维素（CTA）膜及聚丙烯腈（PAN）膜厚度分别为15mm 及25mm，而聚砜膜及聚酰胺膜厚度在40-50mm范围。因此CTA膜弥散清除能力最强，但是，由于低分子蛋白质分子量较大，弥散梯度差，弥散方式对其溶质清除很有限。
２．对流 对流方式溶质清除溶质，除了与膜孔径及溶质分子量有关外，还与水清除量有关，欲增加清除率，必须增加水份的超滤量。HFHD低分子蛋白的跨膜清除主要以对流方式进行。
３．吸附 吸附是高通量透析器清除中大分子溶质的一种重要方式。透析膜与血液接触后就开始吸附低分子蛋白质。吸附量及吸附蛋白种类与透析膜的材料、结构和疏水性有关。大分子物质如白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF-a）、多肽、白介素-6（IL-6）和b2-M清除主要与高通量透析器的吸附作用相关。合成膜高通量透析器的吸附作用不完全相同，聚甲基丙烯酸甲酯膜和AN69膜的吸附能力最强，聚酰胺膜和聚砜膜次之，铜仿膜的吸附能力最差。
二．高通量血液透析的临床应用
１．高通量血液透析延迟透析相关性淀粉样病变的发生
b2-M是一种低分子蛋白，分子量11800，维持性血液透析（MHD）患者由于肾脏无法清除b2-M，体内浓度较正常人高近50倍，它在透析患者体内的聚集是导致透析相关淀粉样病变的主要原因。近年来很多作者将透析后b2-M的下降作为评估透析充分性的指标。低通量透析器对b2-M的清除几乎为零，甚至透析后患者血中b2-M的水平反升高，并通过活化补体和白细胞刺激b2-M的合成和（或）释放。龚德华等发现，低通量（ME15）透析器对b2-M的清除不理想，而高通量（BLS814G）透析器对b2-M的清除率达60.5±19.9ml/min，透析后血清b2-M的浓度下降56.4±7.7%。Lefo等发现高通量透析器在透析液流量600ml/min情况下，二醋酸纤维素膜透析器对b2-M清除率为23±8.9ml/min，透析后下降为27%，聚砜膜透析器清除率为31.9±4.6ml/min，透析后下降率为49%。2000年，Schiff等观察透析膜通透量及生物相容性对淀粉样病变的影响，时间10年。89例终末期肾衰患者分为三组：第1组29例应用低通量纤维膜，第二组34例应用低通量合成膜（聚砜膜或PMMA膜），第三组6例应用高通量合成膜（聚砜膜或AN69膜），结果发现应用高通量聚砜膜或AN69膜组，淀粉样病变、囊性骨病、腕管综合症及关节病变显著降低。Schiff等认为应用高通量合成膜透析器进行HFHD，可延迟透析相关性淀粉样病变的发生。
２．高通量血液透析对甲状旁腺素水平及骨代谢的影响
继发性甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）是MHD患者常见并发症之一，严重影响患者生存质量及生存率。不同透析方式对钙磷代谢及肾性骨病的影响已有报道。Kucharska等报道腹膜透析患者血磷、 iPTH水平明显低于MHD患者，而骨密度则高于后者，Lugon等报道5例MHD患者从传统隔日透析改为每日透析，2年后发现血钙水平明显增加，血磷水平明显下降，同时发现骨活检病理显示各项指标得到改善。龚德华等发现HFHD透析组患者血PTH水平显著低于低通量透析(LFHD)组患者，透析后较LFHD组更有效降低血磷及升高血钙，相关性分析显示，透析前、后血钙及透析后血磷下降与PTH水平显著相关，特别是透析后血磷的下降率与PTH水平关系更为密切（r=-0.573,p<0.001）。骨活检也显示，类骨面积及成骨细胞数显著减少（p<0.05），破骨细胞数、吸收腔面积、骨形成率、骨矿化时间等指标也得到明显改善，但因个体之间差异较大，两组之间比较未达到统计学显著性。HFHD对高转化型肾性骨病的改善是显而易见的，如果临床广泛采用HFHD方式，可能大大降低肾性骨病的发生率。
3. 高通量血液透析对血脂代谢的影响
脂质代谢紊乱为动脉粥样硬化的危险因素，是MHD患者心脑血管并发症发生率高的重要原因，直接影响透析患者生存质量及存活率。普通MHD能加剧脂质代谢异常，特别是甘油三脂(TG)的异常升高，增加心脑血管事件的发生率，是MHD者死亡率高于普通人群的原因之一。通常TG在水解酶脂蛋白酶的作用下，分解产生HDL及其他代谢产物，而在MHD患者中脂蛋白酶活性降低。由于尿毒症毒素中存在一些脂蛋白酶抑制物，使用普通肝素抗凝能消耗脂蛋白脂酶，载脂蛋白CIII的浓度增高，生物不相容性透析膜也造成更多的脂蛋白脂酶抑制物的产生。Otsubo等[11]发现使用HFHD患者血TG水平降低，而LFHD患者无变化，并证实患者TG降低是由于脂蛋白脂酶的活性升高所致，这可能是由于HFHD时清除了更多的脂蛋白脂酶抑制物以及载脂蛋白C III，而脂蛋白脂酶活性辅因子载脂蛋白C II无变化，使载脂蛋白C II/载脂蛋白CIII比值增加，脂蛋白脂酶活性升高。HFHD增加对流清除溶质的作用，加强了脂蛋白等大、中分子物质的清除，另一方面，透析膜生物相容性好，也减少了脂质水解酶抑制物的产生。Dumler及Blankestijn等都证实HFHD可以改善透析患者的脂质代谢紊乱，减少心血管并发症。
4. 高通量血液透析对中分子物质的影响
自1972年Babb H等提出中分子（MMS）学说以来，人们对MMS的关注逐渐增多，中分子物质不仅具有生物活性，还可导致尿毒症综合征。HFHD增大透析膜的孔径和通透性可以提高中分子物质的清除率。2000年龚德华等[5]发现HFHD后MMS下降35±8%。Widjaja等发现HFHD能清除瘦素，瘦素是一种中分子物质，可降低食欲，导致营养不良。肾移植后可恢复正常。Stein等发现用超高通量透析器透析治疗后，终末糖基化产物（AGEs）浓度显著下降。Van Tellingen等发现，当从HFHD改为超高通量透析时，同型半胱氨酸浓度显著下降，吲哚硫酸盐的浓度也显著下降，超高通量透析器（纤维素膜）对白蛋白的通透性高，可能与其对蛋白结合的物质清除率较高相关。
5. 高通量血液透析对血清白蛋白的影响
低通量（非生物相容性）透析膜可诱导MHD患者炎症反应，直接影响血清白蛋白、前白蛋白及胰岛素样生长因子等营养指标，当改用高通量透析膜时，蛋白质的分解代谢得到改善。Gutierrez等发现，健康成人用低通量（铜仿膜）膜进行假性透析后蛋白质的分解代谢显著增加，而改用聚丙烯腈膜透析后蛋白质分解代谢率下降，蛋白分解代谢与氨基酸清除或污染透析液的反超无关，而与中性粒细胞活化释放的TNF-a和IL-6等细胞因子有关。Marcus等观察从LFHD改为HFHD对营养状况的影响，发现HFHD8个月后，血浆白蛋白水平显著增加（p<0.01）。2000年，Tayeb等]观察透析膜生物相容性对血清白蛋白水平的影响，也发现非生物相容性透析膜改为生物相容性透析膜时，低蛋白血症患者血清白蛋白水平显著升高（p<0.01）。
6．高通量血液透析对保存残余肾功能的影响
Hartman等比较聚砜膜与醋酸纤维膜（低通量）对透析患者肌酐清除率（Ccr）的影响，时间一年，发现HFHD者Ccr下降显著低于LFHD者。Mc Carthy等发现HFHD残余肾功能下降较LFHD缓慢。Hartman等认为高通量生物相容性透析膜有助于保护患者残余肾功能，而低通量的非生物相容性透析膜不利于残余肾功能保存。
7．高通量血液透析减轻炎症反应、氧化应激及血管内皮变化
2004年，Ritz等将炎症（inflammation, IF）、氧化应激（oxidation sress，OS）和血管内皮改变（emdothelial changes，EC）称为透析中不可预见的事件。生物不相容性膜可导致白细胞功能损伤，表现中性粒细胞和单核细胞的吞噬功能、趋化和细胞表面分子表达受损，这些功能的缺失均容易导致感染，当改用HFHD，补体和白细胞的活化等明显减弱。Zimmermann等]研究发现，大多数透析患者存在炎症反应。导致炎症因子和C-反应蛋白（CRP）增加的原因是过氧化应激和糖基化终末产物（AGEs）蓄积，AGEs前体羰基化合物不能被清除所致。LFHD膜可使中性粒细胞活化导致氧自由基释放，称为“氧化应激”，是动脉粥样硬化形成的重要因素，同时白细胞活化也释放大量的炎症介质，称为“炎症应激”，从而导致炎症反应和血管损伤。Zoccali等认为透析患者心血管疾病（CVD）是由多种因素所致，但首先是血管内皮损伤，表现内皮对白细胞、血小板粘附增加和血管活性分子、细胞因子以及促凝血因子合成增多，导致血管内斑块形成、内腔堵塞以及斑块破裂。近年，大量文献报告使用生物相容性好的高通量透析膜进行透析，可以明显弱化这些事件的反应，减少CVD并发症。
8．高通量透析对死亡率的影响
Hormberger等研究HFHD与LFHD对死亡率的影响，发现HFHD死亡率低于LFHD，可能与透析剂量增加、中分子物质清除更好及人工合成高通量透析膜生物相容性好有关。Koda等发现，从低通量透析改为高通量透析，死亡率的相对危险及腕管综合症的发生率均降低。目前至少有8项研究证实HFHD可降低透析患者死亡率。
三．注意事项
１．反超滤 反超滤是指透析液侧流向血液侧。HFHD时在透析器入口处血液侧压力大于透析液侧压力，在出口处，血液侧压力可能低于透析液侧而出现反超滤现象。反超滤是否发生取决于跨膜压（TMP），提高TMP可以防止反超。如果患者透析不需要脱水，可在透析中补液，旨在增加超滤量。也有人研究，改变透析器几何结构，尽量减少膜内阻力，改变膜亲水或疏水部位及膜电荷可以改变膜的超滤性能。令人欣慰的是，高通量膜为大孔径的合成膜，具有吸附作用，能阻止透析液中细菌产物进入血液。使用超纯净透析液或加用去内毒素的滤器，可以明显减少热源反应。
２．对药物浓度的影响 高通量透析对药物的清除率与药物的理化特性、膜的通透性有关，透析后应调整或补充清除的药物。
３．高通量透析器复用 高通量透析器价格昂贵，为了降低透析费用，美国大部分透析中心复用高通量透析器。高通量透析器对中、大分子物质的清除能力优于低通量透析器，如果复用后造成溶质清除率下降，会失去HFHD的意义。2000年，龚德华等报告，聚砜膜（BLS627）复用11次对小分子物质清除能力无变化，复用8次时，对中大分子清除能力开始下降，b2-M清除率明显下降（p<0.05），具有显著性差异，因此，作者建议高通量透析器复用不超过10次是安全可行的。 |
发表于 2008-4-11 13:26
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