陈竺在全国卫生工作会议上提出—— 医改要向体制机制创新要红利

星火

1月7日，2013年全国卫生工作会议在北京召开，卫生部部长陈竺主持会议并作工作报告。陈竺说，党的十八大提出了医疗卫生改革发展的总布局和总思路，中央经济工作会议对民生领域改革的总体要求是“守住底线，突出重点，完善制度，引导舆论”。对照这些新要求，愈发感到医改时间紧迫、责任重大。

　　陈竺说，我国经济将从高速增长转变为平稳增长，虽然政府仍将加大民生领域投入力度，但要保持深化医改以来的高速增长困难较大。应该充分认识到，改革是最大的红利，创新同样是红利。在卫生领域，政府必须承担保基本的“兜底”责任，将工作重心放在解决基本医疗、基本医保、基本医药等问题上，主要依靠体制机制创新不断完善制度，通过统筹协调，推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应和监管体制5个领域的综合改革，依靠改革实现医药卫生事业跨越式发展。

　　■从城乡分割转向上下衔接

　　挑战  医疗卫生服务体系城乡分割。大医院与基层医疗卫生机构定位不清、服务不衔接，公共卫生和医疗服务脱节的局面尚未根本改变，医药卫生改革的整体性、系统性、协调性不够。基层硬件条件虽有较大改善，但人才匮乏、留不住人、村医队伍不稳定等关键问题还未解决。鼓励社会资本办医的社会环境尚未形成，老年护理、康复保健等服务十分欠缺。

　　对策  调整服务结构  提高整体效能

　　做好区域卫生规划，严格控制大型公立医院建设标准、规模和设备配备，控制中心城区医疗资源增长，控制大型公立医院单体规模扩张，严禁公立医院举债建设。

　　鼓励社会资本举办医疗机构，引导民营医疗机构差异化发展，与公立医院形成功能互补，满足居民较高层次的医疗服务需求。力争每年非公立医疗机构床位数占比增加2个～3个百分点，实现2015年占20%以上的目标。

　　加强医疗需求管理和政策引导，逐步实现防治结合、急慢分治、上下联动、基层首诊、双向转诊，增强医疗服务的连续性和协调性，提高诊疗效果。探索通过医疗服务联合体等形式，推进医院与社区一体化、县乡和乡村一体化，引导医疗资源向农村和基层流动，带动基层服务能力和水平提升，改善基本医疗卫生服务的便利性和可及性。

　　■从“保医疗”转为“保健康”

　　挑战  城乡居民基本医疗保险制度筹资水平、保障范围仍有限，不同制度及地区间的保障待遇差异较大。补偿制度设计不尽合理，门诊报销范围窄、比例低，造成“小病大治”、住院率过高等新问题。虽然基本医保政策范围内报销比已达75%，但由于报销目录外用药未得到有效控制，实际报销比只有50%左右，居民医药费用负担仍然较重。

　　对策  加快推进支付制度改革

　　合理确定支付方式和水平，尽快实现支付方式改革全覆盖。针对不同类型机构和服务，采取混合支付的方式，引导医疗机构主动控制费用；对不同级别医疗机构确定不同报销比例，引导患者到基层首诊和分级就诊；提高门诊报销比例尤其是大病在门诊的报销比例，鼓励患者首选门诊治疗，降低治疗成本。

　　统筹兼顾多方利益，科学确定参保人员费用分担比例。在推行总额控费改革中，摈弃简单粗放的总额后付控制，采取“总额控制、结余留用、超支分担”的办法。加强精细化管理，强化质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标。

　　扩大支付范围，把预防保健、疾病筛查、老年护理和康复服务纳入保障范围，使基本医保从传统的“保医疗”向“保健康”转变。

星火

■从药价虚高到挤掉“水分”

　　挑战  国家药物政策缺乏顶层设计，国家基本药物的产品性质还不明晰，基本药物政策不完善。药品流通环节过多，流通成本过高等问题依然存在。儿童用药、血液制品等部分药品生产供应不足以及基本药物招标采购政策不完善，造成“降价死”和配送不及时，影响临床用药需要。

　　对策  探索药品集中招标采购新模式

　　充分发挥我国医疗服务市场规模巨大的优势，通过集团购买、增强谈判能力挤掉流通领域的“水分”。从基本药物开始，从重大疾病医疗保障所涉及的药物、设备和耗材开始，实行集中招标采购。探索由公立医院管理部门代表辖区内所有公立医院在省级集中采购工作的基础上，与药械生产经营企业进行成交确认，签订购销合同，明确采购品种、数量、回款时间、成交价格等，实现带量采购，量价挂钩，最大限度降低药品价格。对独家生产的药品，可以省为单位直接与药品生产企业议定采购数量和价格。对于临床治疗必需、用量小、价格低廉的基本药物，探索试行招标定点生产、统一配送，保障药品供应。

　　■从重治轻防走向早期干预

　　挑战  公共卫生形势严峻。多重疾病威胁并存、各类健康危险因素交织，给疾病防控带来巨大挑战。

　　对策  落实预防为主的卫生工作方针

　　将健康融入相关经济社会政策，制定公共政策、产业发展规划和重大建设项目时，必须进行健康预评估。将创建健康城镇的核心指标纳入卫生城镇创建与考核的内容。将健康教育工作有效融入预防、医疗、康复等所有医疗卫生服务活动中。不断拓展基本公共卫生服务均等化的服务项目和范围，整合基层医疗卫生机构、专业公共卫生服务机构和医院的服务、技术和管理资源，针对慢性非传染性疾病等突出公共卫生问题提供高质量的早期干预，控制健康危险因素，从根本上降低慢性非传染性疾病带来的疾病负担。

　　■变“大一统”为“管办分开”

　　挑战  医药卫生监管体系缺乏有效制度安排和严格执行。近年来，各地出现多起医药购销领域商业贿赂案件，不少医疗机构领导和专家也深陷其中，严重损害政府声誉和医务人员形象。药品生产流通领域秩序混乱、药品价格虚高和流通成本巨大，不仅造成药品和耗材等医疗资源浪费，增加了医保基金的透支风险，也成为腐蚀卫生队伍、导致患者对医务人员不信任的重要因素。

　　对策  积极稳妥推进卫生监管体制改革

　　着力推进管办分开和政事分开。要在大卫生框架下探索管办分开的有效实现形式。在公立医院改革试点城市，可建立医院管理委员会（局、中心）等实体性办医机构，负责公立医院国有资产管理和监督、医院主要负责人的聘任，指导医院管理体制和运行机制改革等，落实办医责任。卫生行政部门要按照属地化和全行业管理要求，强化卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理。在非试点城市或县，可设立由政府负责人牵头、由卫生、发改、财政、人社、编制等部门组成的医院管理委员会，整合政府对公立医院的办医责任，专门负责公立医院的举办和精细化管理。

　　推行政事分开，就是要科学合理界定政府对公立医疗机构的举办监管职责以及公立医疗机构作为事业单位的运营管理权限，政府要履行好资产管理、财务监管、绩效考核、医疗机构主要负责人任用等责任，将岗位设置、人员聘用和内部分配等权力下放公立医疗机构，实现宏观有约束、微观有活力。

　　卫生部副部长黄洁夫、王国强、马晓伟、陈啸宏、刘谦，中央纪委驻卫生部纪检组组长李熙，人力资源和社会保障部副部长杨士秋出席会议。

雪莲E人

作为基层人员，最希望的是政策的制定能做到让我们能心无杂念的做好专业，即一心一意为人民服务，而不必考虑开支，考虑自己的温饱；不需要反复权衡与金钱有关的东西。

星火

雪莲E人 发表于 2013-1-9 11:26

                               
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作为基层人员，最希望的是政策的制定能做到让我们能心无杂念的做好专业，即一心一意为人民服务，而不必考虑 ...

让优质资源“沉下去”

　　今年的全国卫生工作会议提出，要探索通过医疗服务联合体等形式，推进医院与社区一体化、县乡和乡村一体化，引导医疗资源向农村和基层流动，带动基层服务能力和水平的提升，改善基本医疗卫生服务的便利性和可及性。多位卫生厅局长表示，公立医院改革不能仅局限于医院本身，只有通过集团化、网络化体系，将优质医疗资源延伸到基层，才是真正发挥了公立医院的公益性。

　　

　　湖北省卫生厅厅长杨有旺：为了构建医疗服务新格局，从2012年9月开始，湖北省明确规定未经转诊的患者直接到县级医院就诊，医保和新农合将不予报销。我们期望通过这种带有强制性的报销政策，引导群众合理就医。报销政策让患者留在基层，但如果基层服务能力跟不上，老百姓也不会买账。为此，我们在基层推进一种新的医疗服务模式，形成由县级医院、基层医疗卫生机构以及村卫生室一体化分工合作的县域医疗集团。有了县级医疗卫生服务区域一体化的推进，优秀人才、优质资源就可以逐步向基层辐射，县、乡、村之间的服务水平、服务能力的差异进一步缩小，也释放了县域内各级医疗机构的服务潜力，提升了服务质量，反过来也能够促进群众就医习惯的转变。

　　辽宁省卫生厅厅长王大南：我们之前的医疗集团搞得很多，但仅仅建立市场导向的以医疗服务为纽带的松散的医院集团还远远不够，我们下一步的设想是，通过上级医院对下级医院的管理介入，在全市范围内建立2个~3个政府导向的以运营和管理为纽带的紧密型医院集团。具体的做法是：成立医疗集团，让大医院去托管和代管社区卫生服务中心，在技术下沉的同时实现管理下沉，帮助基层医院将有限医疗资源放大。更重要的是，城市大医院医生要以排班制的形式到社区挂牌出诊，起到全科医生的导诊分诊作用，真正把基层医院的诊疗水平带起来，收入水平带起来，把老百姓的认可度提上去。在这个过程中，当地政府部门的角色则是注重行业监管，把监测服务人群满意度作为评价医疗集团的最重要抓手，同时确保国有资产的保值增值。一旦医疗集团真正运转起来，未来我们将继续考虑和医保部门协调，如果实现医保对集团的总额结算，那么社区医院甚至区医院就将成为大医院真正意义上的前哨和慢性病部，医疗集团的作用和意义也将更好地显现出来。

星火

在“大卫生”下实现管办分开

　　在今年的全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺首次旗帜鲜明地提出：要在大卫生框架内探索管办分开的有效实现形式。在分组讨论中，多位卫生厅局长认为，这一提法为今后的改革指明了方向。

　　

　　上海市卫生局局长徐建光：早在2006年，上海市就在全国率先成立了独立于卫生局之外、专职管理市级公立医院的上海市申康医院发展中心。经过几年探索和逐步调整，目前，申康中心的理事长由卫生局局长兼任，基本形成了大卫生框架下的公立医院管办分开模式。过去，对于医院的管办职能主要集中于卫生局医政处，由于人员少、工作杂，眉毛胡子一把抓，很难做好监管和服务。建立一个相对独立、对医疗机构进行资产管理和精细化管理的机构，使卫生厅（局）着力于对医院的整体规划、执行许可设置和准入、标准制定等监管工作。在大卫生框架下探索管办分开，可以说是在各地探索中取得的基本共识。

　　厦门市卫生局局长杨叔禹：医院管理局究竟应该如何建立，在厦门市一直存有争议。过去几年，各地进行了形式各异的尝试，其中将医管局拿出大卫生框架的做法，出现了很多共性问题：不仅机构重叠，两个管理部门也很难厘清各自的职责，管理成本不降反升，管理机构之间相互扯皮。在出现突发事件时，卫生主管部门统一协调卫生资源的力度也必然有所减弱。

佳蕙淼淼

实在的思路！
希望医改能代表大部分群众的利益。有益于促进广大人民的健康。

碧水清清

非常赞同雪莲E人老师的观点，医改能真正为老百姓服务

我心飞翔

希望新的医改能让医务人员和老百姓都满意，让医患关系和睦，不再纠结、对立。

星火

#医改#【新版基药目录再延迟内幕 医保难为扩容“埋单”】“新版基药目录已经通过卫生部的讨论，目前正在等待国务院批准，还需要几个月时间来准备配套措施。”卫生部部长陈竺7日公开表示。在品种扩容和使用比例提高的同时，脆弱的基本医疗保险制度却难以承受？http://t.cn/zj36RWu

星火

我心飞翔 发表于 2013-1-9 14:30

                               
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希望新的医改能让医务人员和老百姓都满意，让医患关系和睦，不再纠结、对立。

【谁来问诊“医改并发症”？】北京大学第一医院院长刘玉村认为，医改问题与中国发展轨迹相适应。中国30年的经济发展，推动各行各业的进步，包括医院。但是文化水准、道德水平却没有同步发展起来，所以就有了很多乱象，包括医院院长、医生所困惑的现象。http://t.cn/zj35tSH 对此，你如何看？

张淑敏

希望医改能真正给病人带来实惠，不要纸上谈兵！

SIFIC-平安是福

雪莲E人 发表于 2013-1-9 11:26

                               
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作为基层人员，最希望的是政策的制定能做到让我们能心无杂念的做好专业，即一心一意为人民服务，而不必考虑 ...

深有同感啊！

我心飞翔

医改不只是医疗系统的事，涉及太多部门和中国老百姓息息相关，希望能有顶层设计，各阶层、多部门参与，符合国情，兼顾医院和老百姓利益的方案出台。不要把高层不悦、百姓不满的板子打在医院。

星火

我心飞翔 发表于 2013-1-10 09:53

                               
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医改不只是医疗系统的事，涉及太多部门和中国老百姓息息相关，希望能有顶层设计，各阶层、多部门参与，符合 ...

蔡江南 中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任
我国新医改3年来取得的成就主要依靠了增加政府投入，这体现在迅速建立了基本医疗保险的全民覆盖，同时加强了基层医疗服务体系的建设。在下一阶段的深化医改中，尽管政府投入仍需要继续增加，但是改革的动力需要转向机制创新和体制改革。由于医药卫生体制内的所有重要问题，都与公立医院的问题密不可分，因此公立医院改革必将成为下一阶段医改的突破口和攻坚点。
目前流行的观点仍将公立医院的问题简单地归结为政府投入不足的问题：似乎只要政府扩大投入，就能够解决公立医院的公益性问题、看病贵、看病难问题、以药养医问题、和医患矛盾问题。不可否认，这种观点有其合理性的因素，即公立医院的收入必须主要依靠政府支持，才能够成为一个以提供公益性医疗服务为主的医疗机构。这种观点包含的合理部分在于，只有以提供公益性医疗服务为主的医院才是名副其实、真正含义上的公立医院。但是问题在于：我们是否有必要和可能将我国大多数医院办成这种真正意义上的公立医院。
我国目前有两万多所医院，其中大约三分之二是所谓的公立医院。而更准确衡量公立医院规模的指标是医院床位，我们目前大约90%的医院床位在公立医院内。这表明了，除了国有垄断行业外，我国目前的医疗服务业仍然是一个政府高度垄断的行业。如果这么多的医院是真正意义上的公立医院的话，我们目前存在的许多问题将会消失，尽管会产生其他的问题。
真正意义上的公立医院必须是以提供公益性医疗服务为主的医疗机构，即提供免费或低于市场价格（和成本）的医疗服务。这样的医院必须、并且只能主要依靠政府的财政收入支持，而无需主要依靠病人的支付来生存。首先，我们要问的是，中国的政府财政是否有可能支持90%的医院床位？这需要政府财政收支发生根本性的改革，增加税收、并将大量的财政收入用于养医院。即使我们目前的财政收入有可能支持这么多的医院，这是否具有可持续性？
在世界历史上，还没有过一个像我国如此巨大规模的依靠财政养活的公立医院系统。如果我们的财力做不到的话，必然就会出现目前存在的“挂羊头卖狗肉”情况，即挂着公立医院的招牌，干着却不是公立医院的事情。我们目前的公立医院，从全国平均来看，大约只有10%的收入来自于政府，其余90%依靠医院自己创收，即从医保的支付和病人直接付款获得。这种收入结构与许多国家的民营非营利性医院一样。在这样的收入结构下，我们要求医院履行公立医院的职能，只能是自欺欺人。因此，如果我们还希望保留一些名副其实的公立医院，就只能减少公立医院的数目，从而才有可能依靠政府财政支出将这些医院打造成真正的公立医院。
极力保持如此巨大规模的徒有虚名的公立医院，在很大程度上与我们的一种错误认识有关，即认为医药卫生主要是一种公益性的行业，主要提供社会公共产品。事实上，只有公共卫生才属于公共产品，即是一种人们必须共同使用的东西，在使用或消费上无法在使用者之间相互隔离开来。还有一些医疗服务具有公共产品的特点，但本身并不是严格意义上的公共产品，例如精神病治疗、传染病预防治疗、对社会贫困人口的救死扶伤。在这些医疗服务项目上，尽管在使用上可以分隔开来，但我们无法完全依靠病人的支付来得到补偿。这些病人的疾病如不得到解决，会对其他人产生身体上或精神上的影响。只有在上述这些领域内，我们才有理由要求政府来支付。

星火

我心飞翔 发表于 2013-1-9 14:30

                               
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希望新的医改能让医务人员和老百姓都满意，让医患关系和睦，不再纠结、对立。

卫生部部长陈竺在参加全国卫生工作会议分组讨论时说，未来可能会建立一个动态评估机制，对改革中冲在前面的医院多支持，对按兵不动的医院少支持，对于跟改革唱反调的医院，就要亮黄牌甚至亮红牌。 http://t.cn/zjBLmLQ

云欣

路过学习了，谢谢各位老师分享。