胡杨 发表于 2013-1-9 11:16
关于您的疑惑，提供信息如下参考。
细菌耐药程度的定义，目前常规的说法比较笼统，不同的国家解读 ...
李老师： 医疗机构MDR、XDR、PDR细菌专家建议使用标准的国际化术语(摘)--湘雅
多重耐药菌及泛耐药菌国内一直没有十分明确的定义，国外也如此，因此概念比较混乱。我们目前了解的多重耐药或泛耐药的定义不是很完整。因此美国、欧洲等国家许多专家在2010年共同提出的关于术语国际标准化的建议。
在这个建议里面他们首先对Multidrug-resistant （MDR）、extensively drug-resistant （XDR）、Pandrug-resistant （PDR）先前的定义做了一个回顾，然后介绍了“新定义”的产生过程。实际上“新定义”也并不是新，而是定义得更准确，分类更细。
我们知道，以前对MDR的定义为：对三类或三类以上抗菌药物耐药的细菌。PDR：对现有几乎所有抗菌药物均耐药的细菌。由于细菌种类的不同，对抗菌药物的耐药程度也不一样，这两个定义容易让人产生误解。因此专家们提出了对临床常见耐药菌，采用对不同“category”（ 类别）抗菌药物的耐药性来定义。
文章详细解释了不同细菌采取不同category的抗菌药物，及category中代表性的抗菌药物（agent）的选择过程。
1、葡萄球菌属MDR、XDP、PDR定义的标准
抗菌药物类别 抗菌药物 药敏试验结果（敏感或不敏感）
氨基糖苷类 庆大霉素
安莎霉素类 利福平
抗葡萄球菌的β-内酰胺类 苯唑西林或头孢西丁*
氟喹诺酮类 环丙沙星
左氧氟沙星
叶酸通路抑制剂 复方磺胺甲噁唑
夫西地酸 夫西地酸
糖肽类 万古霉素
替考拉宁
甘胺酰环素类 替加环素
林可酰胺类 克林霉素
脂肽类 达托霉素
大环内酯类 红霉素
噁唑烷酮类 利奈唑胺
氯霉素类 氯霉素
膦酸类 磷霉素
链阳菌素类 奎奴普丁-达福普汀
四环素类 四环素
强力霉素
米诺环素
------------------------------------------------------------------------------
MDR（1）只要是MRSA就可以定义为MDR。
（2）对上表中的16类中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
XDR: 对上表中的16类中的14类或14类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。PDR：对上述16类中的抗菌药物均不敏感。
注*：对苯唑西林或头孢西丁两者之一耐药可代表对所有其他β-内酰胺类抗生素耐药（如：至2010年7月22日被认可的所有青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂和碳青酶烯类）
2、肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准--- 表略（见乔版主贴）
MDR：对上表中的10类中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
XDR: 对上表中的10类中的8类或8类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
PDR：对上述10类中的抗菌药物均不敏感。
注*：屎肠球菌对碳青酶烯类天然耐药，粪肠球菌对链阳菌素类天然耐药，定义细菌耐药时要从上表中分别剔除。
3、肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准--表略
MDR：对上表中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
XDR: 对上表中的除了其中≤2类的其他抗菌药物(每类中1个以上)不敏感（16类中的14类或14类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感）。
PDR：对上述所有抗菌药物均不敏感。
注：若*中的某种病原体对某个或这个类别抗菌药物天然耐药，则这个或这类抗菌药物则需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算到当中去。
4、铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR定义的标准---表略
MDR：对上表中的8类中的3类或3类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
XDR: 对上表中的8类中的6类或6类以上(每类中1个以上)抗菌药物不敏感。
PDR：对上述8类中的抗菌药物均不敏感。
5、不动杆菌属MDR、XDR、PDR定义的标准--表略
-------------下略。
本人： 关于XDR的思考与态度之我见
李老师提供的文献反映了目前的耐药菌研究的国际趋势与现状，具有非常重要的参考价值。在耐药菌频现、抗生素滥用的残酷现实当今，了解该领域的发展动态，指导我国的微生物实验室建设，流行病学研究和抗生素临床应用，很有借鉴意义和帮助。
可以看出，目前国际上对耐药程度的界定和表述，尚处于“百家开放，百家争鸣”的状态。发展到一定阶段，数据对比引用，指导工作实践所需的“规范化和标准化”，就显得异常重要和突出。这也是为什么会看到各类相关文献的重要原因。目前比较明确的XDR定义文献资源有：
1、针对结核杆菌，2006年3月，美国CDC的定义：提出了严重耐多药或超级耐药（extensively drug-resistant， XDR）的概念，即耐多药的基础上，对六种主要的二线抗结核药物氨基糖苷类，多肽类，氟喹诺酮类，硫胺类，环丝氨酸，对氨基水杨酸中的至少三种耐药的病人。
2、针对结核杆菌，2006年10月，WHO对广泛耐药XDR的定义：在耐多药的基础上，对任何氟喹诺酮类药物耐药，同时至少对一种二线抗结核注射剂卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素耐药。
3、多国实验室与研究机构专家的多类微生物MDR\XDR\PDR定义：详见李老师提供的文献《MDR, XDR and PDR bacteria in healthcare settings. Expert proposal for a standardized international terminology 》。 仔细观察该文中对耐药菌的定义，与过去的表述有个小小的不同，就是首先界定了某类抗生素的典型药物种类范围1-5种。然后确定某类中的一个品种耐药，就表示该类耐药。而过去的定义就是“三类或三类以上”，并不十分具体。可以看出其定义更清晰明确。但若每类都做药敏，可操作性又必然降低。
但需要提醒大家的是，注意观察该文的来龙去脉与动意。其中的某些段句摘抄如下：
1、作者群：1 European Centre for Disease Prevention and Control, Department of Medical Microbiology etc.
2、备注说明：This information is distributed solely for the purpose of predissemination public comment under applicable information quality guidelines. It has not been formally disseminated by the Centers for Disease Control and Prevention or the European Centre for Disease Prevention and Control. It does not represent and should not be construed to represent any agency determination of policy.
3、目前现状：No consensus has yet been reached on how to define terms such as “multidrug-resistant” (MDR), “extreme-drug resistant”, “extensive, extensively or extremely-drug resistant” (all XDR – in this document XDR refers to “extensively drug-resistant”) and “pandrug resistant”(PDR) (10-15), which characterize resistance in MDROs.
4、适用范围：It is important to note that these definitions are meant for public health use and epidemiological purposes. They are not intended to replace clinical judgment, to contribute to therapeutic decision-making or to offer guidance in infection control practices. These areas are beyond the scope of this document and should continue to fall within the remit of clinical specialists and local and national health authorities.
5、临床动态：discussion, comments and further consultations by medical professional societies and other expert groups, (b) to pilot-test the proposed definitions by analyzing a database that contained an adequate number of antimicrobial resistant organisms, (c) to convene a second ECDC Joint Expert Meeting for further review and (d) to re-submit the revised proposed definitions to the ECDC Advisory Forum. In May, 2009 and March, 2010 the second and third ECDC Joint Expert Meeting were held in Helsinki, Finland and Stockholm, Sweden, respectively to further refine the definitions. Applying the definitions as a pilot-test on antimicrobial susceptibility databases was also discussed; results from these analyses that were subsequently performed will be available as supporting information, but are not included in this document.
不厌其烦的罗列上述内容，是想告诉大家，并且自己也认为：
不同的作者群，探讨和考虑问题的角度不同。CDC协同各国实验室与研究机构专家的讨论结果，更侧重于实验室内，而不是临床。备注说明表示，这些信息是代表了该专家群的学术观点，并尚未被各国CDC接纳和作为 国家卫生政策落实。
目前的现状是，对于MDR\XDR\PDR，各国学术界都未达成共识，仍处于学术探讨阶段。更谈不上临床应用。
该文特别强调，该分类仅仅适用于“公共卫生和流行病学”领域做资料数据对比使用。并不能代替临床抗生素治疗感染性疾病的耐药程度分类。也不包含临床的相关内容。目前，欧洲CDC牵头组织医学专业协会和临床专家，于2009年5月和2010年4月召开了第2、3届联席专家会议，对临床耐药菌分类建立资料库，分析提交临床耐药菌分类修订案。
上述信息表明，作为发展趋势，细化耐药程度分类和标准化分类是大势所趋（细化的表现不仅在耐药程度上，也反映在具体到针对不同菌属上）。针对临床感染性疾病治疗的耐药菌分类定义的尚未形成，但指日可待。这也是我要强调大家思考“分类的目的是什么？”的原因。假设“XDR\PDR”的分类界定，临床用药方案针对其没有明确的区别，那对于医疗机构的临床，则没有实质意义。同时由于这种分类的目的不同，还会导致因差异带来的临床与实验室的进一步混乱。望大家能够有个清晰的认识，在了解新知识的同时，静观其变。
举例：针对不动杆菌属的耐药程度界定，看对于XDR的界定，临床与实验室专家的意见是多么的不同。
实验室专家的界定是：不动杆菌属MDR、XDR、PDR定义的标准1、氨基糖苷类：庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星 2、抗假单胞菌属碳青酶烯类 亚胺培南、美罗培南、多尼培南 3、抗假单胞菌氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 4、抗假单胞菌属青霉素联合酶抑制剂 哌拉西林-他唑巴坦替卡西林-克拉维酸 5、广谱头孢菌素类 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟 6、叶酸通路抑制剂 复方磺胺甲噁唑 7、单环β-内酰胺类 氨曲南 8、青霉素类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦 9、多粘菌素类 粘菌素、多粘菌素B 10、四环素类 四环素、强力霉素、米诺环素 MDR：对上述10类中的3类或3类以上抗菌药物的其中任何一种不敏感。XDR: 对上述10类中的8类或8类以上抗菌药物的其中任何一种不敏感。PDR：对上述10类中的所有抗菌药物均不敏感。
而临床专家与文献的界定是：
MDR：至少对以下三类抗菌药物：所有青霉素和头孢菌素类（包括酶联制剂）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类耐药。临床治疗使用碳青霉烯类和多粘菌素。
XDR：符合MDR条件，同时对碳青霉烯类也耐药。临床治疗使用多粘菌素和替加环素。
PDR：符合XDR条件，同时对多粘菌素和替加环素耐药。临床治疗无推荐药物，建议尝试联合用药。
参考文献节选【原文出处略】In the current review 'MDR Acinetobacter spp.' shall be defined as the isolate resistant to at least three classes of antimicrobial agents - all penicillins and cephalosporins (including inhibitor combinations), fluroquinolones, and aminoglycosides. 'XDR Acinetobacter spp.' shall be the Acinetobacter spp. isolate that is resistant to the three classes of antimicrobials described above (MDR) and shall also be resistant to carbapenems. Finally, 'PDR Acinetobacter spp.' shall be the XDR Acinetobacter spp. that is resistant to polymyxins and tigecycline . The above definitions have been described keeping in view the different mechanisms of resistance known till date and the antimicrobials being used to treat various Acinetobacter spp. infections. These definitions further help to clearly define the extent of resistance and rational antimicrobial therapy .
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发表于 2013-1-8 18:33
发表于 2013-1-9 08:56
