五问布鲁氏菌病诊治

斜风细雨

文 辛俊平（深圳市宝安区中医院感染管理科副主任医师）

基层医院2012年11月5日D17版


编者按：
　　10月底，卫生部制定并发布了《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》。10月29日，本报“新知社”版对该《指南》的要点进行了介绍。布鲁氏菌病以发热、多汗、肌肉和关节疼痛等为表现，在临床工作中，该病应与哪些疾病相鉴别？对于疑似布鲁氏菌病的患者，又该如何鉴别与处理呢？

　　1问：布鲁氏菌病疑似病例的临床特点？
　　布鲁氏菌病疑似病例须要满足两个条件：一是具有流行病学史，二是有典型的临床表现。布鲁氏菌病主要表现为菌毒血症，全身表现如发热、汗出、乏力外，侵犯部位还涉及关节、神经系统、泌尿生殖系统和消化系统等。其主要临床表现包括：
　　发热：本病亦称地中海弛张热、马耳他热、波浪热。近80%患者会出现发热，典型病例呈波浪热，即体温逐日升高，达高峰后体温缓慢降至正常，病程约2～3周，间歇数日，又出现发热，如此反复发作，可见于各期患者。目前表现为波浪热的患者已经明显减少，以不规则热、低热多见，且多发生在午后或夜间，发热前多有寒战或畏寒。布鲁氏菌病有一个显著的特点是高热患者意识清醒，可以无明显不适，但热退后反而自觉症状加重，表现为高热与病况相矛盾，有一定诊断意义。部分患者还存在脉搏体温分离，而出现相对缓脉现象。
　　多汗：以急性期患者更为明显，无论患者发热或不发热都会出汗，汗味酸臭，尤以晚上出汗增多，可浑身湿透，伴有紧张烦躁，影响睡眠质量。
　　肌肉和关节疼痛：约70%以上患者出现肌肉关节疼痛，以全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛为主，呈针刺样或钝痛，服用普通止痛药无效。
　　神经系统症状：因神经干或神经根受累引起神经痛，以坐骨神经痛和腰骶神经痛多见，表现为腰部及双下肢剧痛。
　　泌尿生殖系统症状：男性患者因睾丸炎、附睾炎引起睾丸肿痛，个别患者出现鞘膜积液、阳痿、遗精、肾盂肾炎。女性患者可以表现为输卵管炎、子宫内膜炎、特异性乳腺炎等。
　　消化系统症状：50%患者可出现肝脾肿大和肝区疼痛，部分患者可出现黄疸。少数患者出现恶心呕吐、便秘、腹泻、腹痛等胃肠道症状。
　　其他症状：淋巴结肿大。经口感染者以颈部、咽后壁和颌下淋巴结肿大为主，接触性感染者多发生在腋下或腹股沟。半数患者无明显疼痛、可自行消散。个别患者淋巴结化脓形成瘘管，在脓汁中分离出布鲁氏菌。少数患者出现顽固性咳嗽。
　　
　　2问：对于疑似病例，临床医生接诊时，问诊和体查应该着重关注哪些方面？
　　首先，询问发病前有无接触牛、羊、猪等家畜或进食未经消毒的牛奶、羊奶或未煮熟的畜肉，是否是生活在布鲁氏菌病流行区的居民或在疫区居留史；其次，着重询问发热有无波浪热的特点，是否有发热与意识相矛盾的现象，还要询问是否有汗味酸臭等。体格检查要注意肝脾有无肿大，各部位淋巴结有无肿大，同时关注神经系统和泌尿生殖系统表现。
　　
　　3问：布鲁氏菌病的主要鉴别要点是什么？
　　布鲁氏菌病的主要鉴别诊断要点如下：
　　伤寒、副伤寒：伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性，伤寒杆菌培养阳性，布鲁氏菌病特异性检查阴性。
　　风湿热：布鲁氏菌病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”为阳性，布鲁氏菌病特异性检查阴性。
　　风湿性关节炎：布鲁氏菌病和风湿性关节炎均可表现为关节疼痛严重，反复发作、阴天加剧。风湿性关节炎多有风湿热的病史，病变多见于大关节，关节腔积液少见，一般不发生关节畸形，常合并心脏损害，血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高，布鲁氏菌病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。
　　其他：布鲁氏菌病急性期还应与结核病、败血症等鉴别，慢性期还应与其他关节损害疾病及神经官能症等鉴别。
　　
　　4问：疑似病例应进行哪些基本处理？
　　急性期发热患者应卧床休息，补充营养，进食高热量、多维生素、易消化饮食，并给予足够水份及电解质。每日温水擦浴、更换内衣裤，保持身体清洁。
　　对症治疗包括：高热者可用物理降温，如温水擦浴、冰袋外敷等，持续不退者可给予退热剂；头痛失眠者可用阿司匹林、苯巴比妥等；关节疼痛严重者可用5～10%硫酸镁湿敷；菌毒血症重、睾丸肿痛的可以考虑使用激素。
　　采集血清标本进行血常规、血沉和平板凝集试验，积极争取早日确诊，早日进行针对性抗菌治疗。
　　
　　5问：确诊病例如何进行针对性处理？
　　布鲁氏菌病确诊病例以抗菌药物进行抗菌治疗以及中医药治疗为针对性措施。
　　由于布鲁氏菌是革兰阴性短小球杆菌，故常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物（用法用量见附表）。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。

<<<小知识
　　发现布鲁氏菌病，如何上报？
　　根据《中华人民共和国传染病防治法》，布鲁氏菌病属于法定乙类传染病。医疗机构发现布鲁氏菌病病例，必须在24小时内通过网络或电话直报辖区疾病控制中心；发现辖区内发生动物间和人间布鲁氏菌病暴发、流行时，必须在24小时内通过网络或电话上报辖区疾病控制中心，同时报告辖区畜牧站，并在疾病流行期间互相通报各有关疫情信息。

小粒子

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长江流域

今年我院收治2例布鲁氏菌病病例：一是具有流行病学史，二是有典型的临床表现。

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慎独

  多谢分享新知识，对于布鲁氏菌病我院细菌室曾发现一名患者，及时发现、会诊诊断并转专科医院治疗，故对于这一细菌相关知识很想了解更多。

maguilian969198

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蓝蓝天

学习了，感谢！还想请问老师布鲁氏病人人之间有传染吗

xuling02

布鲁氏菌病（又称布鲁菌病，简称布病）是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源，布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。但我想知道布鲁氏菌病有人传播人的吗？特别是有通过呼吸道传播的吗？如果收治在病区，需要单间隔离吗？

xuling02

有收治布鲁氏菌病较多的同道吗？院感防控应该是科学防控，这样才能保证合理使用资源，也不引起临床反感~所以想了解下对此病，大家的认识~