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打造医院感控执行力（医药经济报）
2012-11-9
日前，为进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部出台了《预防与控制医院感染行动计划（2012～2015年）》（以下简称《行动计划》）。
《行动计划》提出了预防与控制医院感染的总体目标，并明确了医院感染预防与控制的10项主要任务和工作重点，包括加强重点部门和重点环节管理，全面落实医院感染防控措施，加强医院感染质量控制中心建设，加强医院感染组织管理和队伍建设，加强多重耐药菌医院感染预防与控制，建立医院感染防控监测网络、加强医院感染多学科合作等。到2015年，卫生部将对各地贯彻执行情况进行总结评估。
据悉，这是我国首次对医院感染管理工作制定的3年行动规划，从国家层面为医院感染管理工作开启了“导航”。
重在行动
在卫生部持续加大对医院感染管理力度的推动下，我国感控工作已取得不少可喜的进步。但与欧美发达国家相比，我国还有很长的路要走。
有统计数据显示，我国医院感染的发病率约为5%，依然处于较高水平。ICU中呼吸机相关肺炎（VAP）的发病率约为美国的5倍之多。侵袭性操作相关感染、手术相关感染、多重耐药菌感染以及消毒灭菌措施不当导致的感染还在不断加重，暴露出医院感染预防和控制方面存在诸多薄弱环节，院内感染的防控管理体系建设显得尤为紧迫。
“实际上，感控工作更强调的是感染的预防与控制。以前人们对于感控的理解仅限于收集数据，但现在感控真正要做的是将感染的危险性降下来，做好针对性的科学防范工作，从理念上发生转变。从事后的统计分析，到事前预防、事中干预，感控工作的重点已经全面前移。”中华预防医学会医院感染控制学分会主任委员、上海复旦大学中山医院感染控制科主任胡必杰教授向记者表示。
记者注意到，此次发布的《行动计划》制定了具体的行动目标和重点，重心落在了切实提高医院感染预防与控制的执行力上。
《行动计划》提出，规范管理医院感染重点部门，到2015年，100%的三级医院、60%的地市级二级医院和30%的县级二级医院的重症医学科（监护病房）、手术部（室）、血液透析中心（室）、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。同时，通过各项感染防控措施，降低医院感染重点环节的风险；切实落实医院感染防控基础性措施，提高医务人员手卫生的依从性，医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。
将这些目标从纸面落实到实质行动，中间还有一道鸿沟需要跨越。尽管现在已经有越来越多的人认识到感控在现代医疗质量管理中占有十分重要的位置，但在执行层面却不容乐观。
胡必杰指出，要把感控工作做好，需要改善设备设施，丰富预防手段，对医院的清洁消毒要求更高。但是，医院感染管理的工作却没有受到医院领导的重视。这些工作在院长们看来都是支出，而且看不到近期的回报，没有经济效益甚至会减少医院的经济收入，加上医保控费的要求，医院的感染预防动力更是不足。
“一方面，感控做好了，并不会增加医院收入，医院感染发病减少，医院没有获得补贴；另一方面，感控工作需要资金投入，比如手卫生用品需要资金，但不能收费，口腔卫生做好做差，收费都一样的低。这是收费机制设计的不合理，医疗服务价格体系还有待理顺。”胡必杰分析认为。
人才考验
感控工作面临的另一大困难在于人才队伍建设。医院感染管理曾被认为是感染管理科一个部门的事，其实不然。
2006年出台的《医院感染管理办法》要求，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，并成立由医院管理委员会、医院感染管理办公室、临床科室组成的医院感染管理小组。
即便如此，我国医院在感控人员的配备数量上还是总体不足。感染管理科的缺失在二级和专科医院尤为普遍。
随着感控工作的不断发展，对感控人员的业务素质要求越来越高。而现实状况是，我国现阶段从事感控工作的人员素质跟感控工作的业务素质要求有很大的差距。
医院感控工作涉及临床医学、护理学、消毒学、流行病学、微生物学以及管理学等多个专业的知识，但在我国的专业医学教育中，并没有感染管理专业。现在医院在配置感控专业人员的时候已经考虑到要多科室的专业人才，却没有多少临床医生、检验人员、药剂师愿意过来，折射出感控专业人才队伍面临的尴尬困境。
《行动计划》再次强调了人才队伍和组织的重要性，提出加强医院感染组织管理和队伍建设。医疗机构要按照《医院感染管理办法》的要求，设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门，明确医院院长是本单位医院感染管理的第一责任人，配备数量适宜的医院感染管理专（兼）职人员，明确各部门和人员的职责，强化责任意识，落实管理措施，加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。
但是，这对解决感控人才队伍的困境还只是杯水车薪。“感控的人员队伍很不稳定，虽有一些工作年限较长的，但很多人只干了两三年就到其他科室去了，主要原因在于感控人员对于自身的业务发展方向感到不明晰，晋升条件有困难。此外，感控人员所涉及的知识面很广，各个科室的方方面面都需要关注，业务素养要求高，承担的责任重，但待遇却很差。”胡必杰坦言，学科定位和职称晋升没有落实，加之工资待遇低，很难吸引到优秀的感控专业人才。
此外，《行动计划》要求逐步健全医院感染相关技术标准体系，逐步实现医院感染防控措施的科学化、专业化、规范化、精细化。同时，建立符合我国国情的医院感染监控体系，初步形成国家、省级、医疗机构三级医院感染监控网络，实施科学、有效的监控，及时反馈监测信息，持续改进医院感染管理工作，提升医院感染监控水平。
“抗生素整治活动的经验表明，卫生管理部门下定决心，加大管理力度，是能取得成效的。医院感染管理实际上是一项比抗生素整治更加艰难的工作。《行动计划》为医院感控工作设定了很好的发展目标。下一步，我们期待相关配套细则尽快出台，将政策落到实处。”胡必杰表示。
延伸思考
院感监控 过程重于结果
随着医学科学的飞速进步，新的病原体、多重耐药菌感染不断增多，新的侵入性诊疗技术的广泛应用，医院感染预防与控制工作面临着越来越艰巨的挑战。
《预防与控制医院感染行动计划（2012～2015年）》（以下简称《行动计划》）提出，到2015年，初步形成国家、省级、医疗机构三级医院感染监控网络的目标。中华预防医学会医院感染控制学分会主任委员、上海复旦大学中山医院感染控制科主任胡必杰教授指出，院感监控网络在医疗机构这一级千差万别，各地区、各医院的监控水平参差不齐。科学有效的监控，有利于持续改进医院感染管理工作。
重点部门尤需重视
此次出台的《行动计划》强调了对医院感染重点部门、重点环节的感染管理。
这里的重点部门是指医院感染的高发科室，一旦出现问题，将造成医院感染的暴发，为降低医院感染率，防止医院感染暴发，确保患者就医安全，加强重点科室的监督与管理，是全球医院感染管理的重点与难点。
医院感染重点科室包括：手术部（室）、重症监护室、消毒供应中心、新生儿监护室以及门急诊的急诊观察室、输液室、发热门诊。这些重点科室在医院感染方面有着一些共性特征：患者具有感染性或易感染性、作业方式属于有创性或高龄、环境空间相对封闭或人员相对密集。
拿新生儿监护室来举个例子。普通护理婴儿在院内获得感染的感染率仅为0.3%～1.7%，而新生儿监护室里的院内感染率在6%～40%，院内感染发生率处于较高水平。原因一方面是新生儿自身免疫功能低下，尤其是早产儿及低出生体重儿，有研究发现，出生体重每减少500g，院内感染的危险增加3%。另一方面原因则是外界因素，如侵入性操作、医务人员手卫生、抗菌药物导致的二次感染、环境布局、人员探视等，皆容易导致感染发生。
再看重症病房。45%的医院感染来自于仅占医院床位8%左右的重症病房。ICU感染率是普通病房感染率的5～10倍，获得性感染发病率可达20%～30%。
重结果轻过程的误区
通常，院感护理监控体系的基本模型包含了QC（重点科室院感护理质量的控制）、QI（重点科室院感因子筛选及质量改进）、QA（重点科室护理质量管理委员会）。
这个体系在运作中包括日常监控和重点监控。日常监控主要是全面综合型监控，如消毒隔离效果的监测、医疗废弃物的监测、医护人员职业损伤的监测。此外，相关规章制度和操作流程的制定实施也属于日常监控切范畴。而重点监控则聚焦于有意义的监测，转向目标性监测和前瞻性监测，强调过程监测比结果监测更重要。
当前我国的监督考核模式陷入于重结果而轻过程的误区。对院感工作的监督考核过于关注医院感染发病率、Ⅰ类切口感染率、医院感染漏报率等，轻视了围手术期抗菌药物使用方法、手卫生依从性、插管过程的无菌操作等过程性的监测。
实际上，现在的院感工作应该将重点放在过程的控制上。这是一个质量标准学习→质量标准执行→质量现场检查→质量信息反映→质量持续改进→质量提升策划的不断循环的过程。在对重点科室院感质量监控进行有效性研究时，需要考虑重点科室院感关键因子形成规律的研究和重点科室院感质量评价关键指标的筛选两个方面。
监控体系所涉及到的质量评价指标建立，以客观评价指标为主，以质量效率指标为重，共性指标与个性指标相结合。而在确立考核指标时，淡化长期已达标的指标，做到考核常态化，使考核更具有针对性，更能体现公平性、合理性和可操作性。为节约考核时间，由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测尤为重要。
医院感染管理实际上是一项比抗生素整治更加艰难的工作。尽管现在已经有越来越多的人认识到感控在现代医疗质量管理中占有十分重要的位置，但在执行层面却不容乐观
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