从指南中学腹透相关感染的管理

星梦78

2010年，国际腹膜透析学会（ISPD）对2005年的《腹膜透析相关感染指南》（以下简称《指南》）进行了修订。本期就该指南中关于腹膜透析（简称腹透）相关感染的几个关键问题进行讨论。　　什么是腹膜炎诊断中最佳的微生物培养方法？
　　2005年的《指南》认为，诊断腹透患者腹膜炎的最佳培养方法是离心法，可使标本培养阴性率低于5%。若没有离心大量液体的设备，可采用血培养法，培养的阴性率可在20%以下。新《指南》不再强调离心法是最理想的培养方法，而认为离心法和血培养法二者结合才是最佳的培养技术。
　　我们认为，无论用哪种方法，均应充分重视以下环节：①须在使用抗生素前留取腹透液标本； ②标本若不能及时送检，培养接种瓶应在37℃中保存； ③采用血培养方法时，避免将腹透液标本注入普通试管或咽拭子培养管中，而应直接注入血培养瓶中；④建议7天后无细菌生长方能排除感染。
　　不断涌现的新病原学诊断方法的临床应用前景如何？
　　白细胞酯酶检测 有研究显示，以试纸检测腹水中白细胞酯酶的方法具有敏感、特异、简便和快速的特点。但新《指南》指出，目前各种商业性试纸结果各异，将白细胞酯酶作为早期诊断腹膜炎的指标还需进一步的观察研究。
　　PCR检测 RNA序列广谱聚合酶链反应（PCR）和细菌DNA定量PCR检测均可能对非卧床持续性腹膜透析（CAPD）患者的腹膜炎诊断具有补充作用，特别是对于曾使用抗菌素而导致培养假阴性的患者，及虽有临床改善但治疗仍不彻底的患者。但目前PCR检测法的特异性和可推广性仍须进一步探讨。
　　细菌亚种检测 新《指南》提出检测细菌亚种的必要性，因某些亚种（如凝固酶阴性葡萄球菌）可能具有较强的致病力，但目前常规细菌培养自动系统仍无法识别。
　　对治疗策略进行哪些调整？
　　新《指南》对于几种常见种类致病菌的诊断、治疗、预后进行了相应的修改，还新增了棒状杆菌感染的治疗指南。新指南中明确列出了几种常见致病菌的具体治疗流程，大致包括如下几个步骤。
　　1. 根据标本培养和药敏结果，继续、停用或更换初期的经验性用药。
　　2. 治疗3~5 天后评估临床症状的改善情况，复查腹透液的常规和培养检查。
　　3. 部分细菌须同时再评估是否存在外口和（或）隧道感染、腹腔内脓肿、导管的细菌定植等。
　　4. 对于治疗有效者，不同的致病菌采用不同的治疗疗程。
　　5. 对于治疗无效者，若根据药敏试验结果更换抗菌素3天后仍无临床改善，则建议拔管。
　　6. 若合并存在外口和（或）隧道感染、腹腔内脓肿，则建议拔管。
　　此外，滥用抗菌素是导致耐药菌产生的最大推手。以万古霉素为例，应避免将其作为一线抗菌素使用；但若治疗耐甲氧西林金葡球菌时不及时换为万古霉素，则可导致严重后果。因此，我们建议初期经验性治疗不选用万古霉素作为抗菌素，以减少耐万古霉素的肠球菌产生。对于万古霉素疗效不佳的患者，应及时多次送腹透液标本培养，排除其他细菌、甚至真菌感染，避免长期使用导致对万古霉素耐药的球菌出现。总之，对于万古霉素的合理剂量、有效血药浓度及腹腔内浓度的探讨迫在眉睫。
　　无论如何，都应对腹透相关腹膜炎的诊治保持足够的重视。各腹透中心均应首先做好本中心每例腹膜炎患者的登记工作，并在此基础上开展全国性的流行病学调查和开展全国多中心随机对照研究，以解决透析相关腹膜炎诊治中的关键问题。

作者：北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏病研究所 李孜 董捷 来源：中国医学论坛报

星火

北京会香港程教授介绍，腹透相关腹膜炎是肾脏透析第二死因。监测和预防感染很关键。

一杯茶

如果腹透液培养出真菌,不管是否定植是不是都要拔管呢?