《柳叶刀》主编 中国医改要怎么走

星梦78

比尔·夏思格，著名医学杂志《柳叶刀》的主编，谈论中国医改、医患关系、中医、控烟等问题
中国医改的“罗生门效应”
2012会是世界末日吗？也许对中国某些地方的医生而言，这个答案是肯定的。3月下旬，哈尔滨的一位实习医生被病人的一把尖刀刺死，而之后的网站调查中，60%的民众却表示“高兴”，即使被刺死的那位医生毫无过失。
仿佛预言一般，在袭医案发生半个月前，《柳叶刀》2012中国专刊的社论就指出：“高质高效的医疗服务将会有助于改善未来的医患关系。”杂志认为，中国医改成败的关键之一是医疗专业人士的积极参与。
《柳叶刀》杂志诞生于1823年，得名于柳叶形的手术刀，“如拱形窗口，让光亮透入，亦能切除陈杂”。这本历史悠久的医学期刊以在一些重大医学议题上直言敢说而闻名，它曾发表富有争议的2003年美伊战争平民伤亡统计，其结果远高于伊拉克卫生部及联合国等的统计。2003年，杂志曾以“你晚上如何能入睡，布莱尔先生”为题，呼吁英国政府全面禁烟，文中说到如果将烟草视为不合法的成瘾性物质，拥有烟草被视为一种犯罪，吸烟的人数一定会大幅下降。
2012年3月的中国专刊是《柳叶刀》第三次出版以中国为主题的专刊，在专刊出版后的发布会上，《柳叶刀》高级执行主编比尔·夏思格用“囍”字来表达这本国际医学期刊与中国的关系。比尔说，“《柳叶刀》与中国研究者、临床医师和政策制定者的关系应该是尊重和互利”，在今天的中国，来自医学专业人士的意见正变得越来越重要。
全民医保一直是个复杂的公共卫生问题，即使在《柳叶刀》的出生地英国。伦敦奥运会开幕式上，1200位医生和护士走过体育场，摆出醒目的“NHS”——这个缩写所代表的是英国引以为傲的“国家医疗服务体系”。自1948年开始，NHS为英国全体公民提供免费的医疗服务，虽不乏争议，但它仍是全球公认的建立最早和覆盖面最大的全民医保系统。在中国特刊中，《柳叶刀》评价和总结的是自2009年开始在中国进行的医改——这场改革将为这个国家带来一个怎样的医疗服务系统、它的成绩，以及隐忧。
杂志上，《柳叶刀》汇总和分析了中国卫生服务调查官方公布的数据，中国医保覆盖率从2003年的29.7%上升到了2008年的87.9%，以及2011年的95.7%。这是一幅令人振奋的图景和一个相当不错的成绩——几乎相当于迅速达到了接近全民覆盖的医疗保障水平。然而，就在2011年，《外交政策》上的一篇关于中国公共卫生状况的述评则描述了一个完全不同的场景——这里的预期寿命增长缓慢、处理危险隐患的努力微弱、忽视穷人和城市移民，以及几乎不能获得的医疗平等。基于此，《外交政策》得出了几乎与《柳叶刀》完全相左的结论。
分析双方所用的数据和证据，同样是在《柳叶刀》上，美国的中华医学基金会的主席Lincoln Chen和中华医学基金会驻京办主任许东发表文章认为：《柳叶刀》和《外交政策》均赞成中国在医保覆盖率上有了巨大的提升，也都同意中国在很多健康威胁因素的处理方面尚有不足——2011年，中国的住院医保报销比例大约在50%，有13%的家庭报告有灾难性的医疗支出；而在2009年医疗卫生改革以来，医疗费在家庭总支出中所占的份额仍在持续攀升——这是两本杂志都不否认的事实。他们认为，《外交政策》的文章也许是不够客观的，是基于对中国执政系统一直以来的印象。他们也指出，中国应该有更多衡量患者态度的医疗指标，而不是简单的投入和产出。两位作者称这种现象为中国医改的“罗生门效应”，为此，他们提出了一个解决办法：鉴于医疗改革的日益成熟，中国应该考虑成立一个包括学者和利益相关者的独立的委员会，通过监测和评价来引导政策的调整以实现医疗改革的成功。
中国有在质量上引领世界学术的潜力
人物周刊:在2012年《柳叶刀》杂志中国特刊的发布会上，你曾用“囍”字来描述《柳叶刀》和中国的关系。我想知道的是，为什么你们这样重视中国？
比尔：当中国制定了到2020年将中国建设成科技强国的目标时，《柳叶刀》像世界其他地方一样注意到这一动向，“中国具有不仅在数量上，而且在质量上引领世界学术的潜力。”
当越来越多的研究从欧美转移到亚洲时，对我们来说，为作者提供本地化支持，并向他们学习重要的新进展就非常重要。此外，中国正在努力解决很多医疗问题，中国的解决方法，可能会为其他地方带来启示。凸显本地化医学进展的内容，可以方便我们与读者分享这些进展。
人物周刊：提到中国经验，专刊指出，中国在提高医保覆盖范围方面进步巨大，但高覆盖背后，医保的偿付比例却令人担忧，病人在面临重大疾病时的花费仍然非常可观。我想知道，在一个医保体系中，覆盖率有多重要？另外，可否简要介绍一下英国的医保体系如何达到了全民覆盖？
比尔: 医保覆盖比例是个非常重要的指标，到现在为止，全球大约有三十个国家通过社会医疗保险达到全民医保（编者注：卫生部长陈竺最近说，中国的基本医保已经覆盖了96%的人群，已经跨入了具有全民医保制度的国家行列）。在今5月的世界卫生大会上，WHO总干事陈冯富珍表示：“全民医疗保险是公共卫生能提供的最强有力的一个概念。”像中国，或是像最近通过了医疗保险法案的美国那样，全世界的国家都在探索如何扩大医疗保险覆盖面。
英国的医疗保险条款是社会改革家威廉· 贝弗里奇爵士在1942年推动的。贝弗里奇爵士确立了政府经营社会保险体系的原则，用以对抗“贫穷、疾病、愚昧、肮脏和懒惰的巨大罪恶”。英国国家卫生服务（NHS）从1948年7月5日开始运行。其原则是医疗在支付时应当是免费的，并且由中央政府提供资助。这意味着民众根据临床需要接受医疗，而这些医疗支出由向民众收取的税款支付。英国公民认为NHS和这项医疗保健权利的原则是这个国家最有价值的财富之一。当然，目前看来，像其他地方的政府一样，英国的医保体系面临着多种挑战，在开支不断上升、人均寿命提高，以及经济发展迟缓的情况下，如何维持对医疗所需经费，是我们面临的巨大的挑战。
人物周刊：今天的中国，紧张的医患关系经常成为报纸头条。今年已发生了多起袭医事件，并有医生因此身亡。我曾看过《柳叶刀》对中国医生生存状况的报道，您怎么看这些事件？另外，我们很想了解一下英国的医生与病人之间是怎样一种关系，从英国的医患关系出发，您能否给中国一些建议？
比尔: 《柳叶刀》强烈谴责那些暴力袭医事件，并提升对这些悲剧事件的关注度。不过解铃还须系铃人，寻求解决的方式还是需要中国自己的努力。对于紧张的医患关系，我认为最好的解决方案应该是同时改善患者和医生的处境，能够同时提高治疗结果和双方关系。这些可以通过改善医学教育、让患者参与医疗政策决策的方式来达成。当然，这些医疗决策需要的是基于证据的循证医学。对医生而言，我个人希望见到他们的社会地位和受到的尊重通过提高专业技术水平、增加收入的方式获得提升。
人物周刊：您刚才提到了基于证据的循证医学，我知道您是牛津大学循证医学中心的会员，您可能也了解，中国仍流行着一些没有坚实证据证明的疗法。能说一下您对循证医学在中国的一些想法吗？
比尔：循证医学是指综合考虑可获得的最好的科学研究来指导医疗决策。简而言之，这意味着医疗干预不是仅由医生或患者的主观偏好决定，它们需要在客观考量利弊的基础上作出。今天，好的资讯已然唾手可得，病人可以在某种程度上与医生共同解读它们，并以此共同分担医疗决策的责任。使用证据坚实的循证疗法，医患之间的信任也可以得到巩固。
（循证医学离中国并不遥远，）许多整合临床证据的综述是由中国科学家做出的。然而，在中国，一些特殊的挑战仍然存在，其中最重要的一个问题是：一些中国国内非常流行的疗法却缺乏高质量的证据。解决问题的方法就是集中力量在这些缺失证据的研究上，这样就可以使我们在回答一些对临床医生和病人来说很重要的问题时更有底气。
人物周刊：我的另一个问题是关于中国的传统医学——中医。对中医，一部分人认为，我们应该用现代医学的方式来研究中医，而另一些人则认为中医有它自己独特的体系，并不需要现代医学方式的评估与证明。后者还认为，廉价的中医医药可以大幅降低医疗费用。作为一个外国人，对中医这个中国的争议话题，您有怎样的看法？
比尔：循症医学强调病人的获益，而不考虑干预的手段。《柳叶刀》乐于出版那些改变医疗实践的研究——无论那是对症治疗、行为疗法、补充替代治疗、手术、膳食还是传统疗法。例如重要抗疟药物青蒿素的发现，就是由毛泽东对中医的支持促成的。青蒿素的有效性已经被数个经由标准实验设计的研究（包括随机对照实验）所证实。
人物周刊：前不久，世界卫生组织刚刚为中国卫生部长陈竺颁发了“世界无烟日总干事特别奖”，您能就控烟这个话题谈谈吗？据我所知，在中国，不少医生是吸烟的。
比尔: 吸烟是可预防的过早死亡原因中最重要的一个，因此很多国家都考虑如何减少人口中的吸烟率。这在中国尤其是个大的问题，因为全球1/3的烟草都是被中国人消耗掉的。中国有最大的烟草生产工厂，烟草生产带来就业和税收，使得问题更为复杂。
对吸食烟草危害健康的早期研究是由英国医生理查德·多尔爵士完成的，这些成果帮助医学专业人士理解了烟草的危害。根据2007年发表的一篇综述，英国医生吸烟率为5%，相比之下中国医生的吸烟率则高达32%。在英国，我们关心的问题是年轻女性中上升的吸烟率，而中国则有着令人嫉妒的女性低吸烟率。
中国***已经在禁止高官之间赠与或收受烟草礼品上树立了优秀的榜样。我认为，在这个决策背后的健康考量应该被广泛传播，以便保护中国民众免受烟草危害。一种办法是像其他国家一样在烟草包装上使用大而醒目的警示标志。
本文来自: HC3i中国数字医疗论坛

鬼才

循证医学在中国还有许多工作要做，做好循证医学工作，特别是循证感控的工作，有助于改善和建立和谐的医患关系。加大循证医学工作力度，有助于我们更好地做好医改工作。

二道桥的羊肉串

可能核心的所在还在要解决：“看病贵，看病难”的关键之所在，所以卫生部官员尝试国外的相关经验也也应该是可取的。

心灵的翅膀

中国的医改经过了几次、持续了这么长的时间，出路在哪里？前景怎么样？有点失望！

大漠驼铃声

医改是与综合国力相配套的基本民生工程，独立谈医改只能是空话，没有国家整体的支持，凭医院自身只能是医生在走钢丝绳，没有100%的把握什么医疗行为也别执行，执行了就做好被投诉、赔款甚至生命的准备，说医疗技术在进步没错，可是谁又知道医疗技术进步的速度因为医患矛盾而迟缓了多少啊，胆颤心惊地执行医疗行为，只为了养家糊口。可医院又不同于超市，我不想卖我就关门，一样要受到上级制裁和患者责难，作为一名医务工作者我明白有个别医生技术还不是很成熟，也有些可能责任心不强，可每当看到医生在为患者细心诊治还遭到责难甚至谩骂时，每当夜很深了，他们/她们根本就没有资格和条件睡觉，因为有众多的患者要他们/她们施治时，我的心很痛很痛，只有在患者治愈出院时不管有没有感激，我们有欣慰，也才略有成就感。医生也是上有老下有小的人的个体啊，有了他们，才有了众多人（正常人和患者）的健康保障和需求啊，不要动辄就是没有患者哪有医生的工作，唉......，只能做好工作，随着社会发展吧。

佳蕙淼淼

中国的医改是与其他行业的改革的性质会一样的因为体制决定的。

0791690

不加强监管，医改只是一句空话。 君不见，屡有百姓持医保卡在药店刷牙膏、香菇等等；医院屡见患者持别人医保卡就医，毫无监管可言！ 一人持卡，全家看病开药。 如此，呜呼哀哉！

云欣

医改工作任重道选啊