供应室的管理，不仅仅是花钱不见效益！

缭绕

上周某天，我在外面，接到手术室护士长打来的急切的电话，她问我环氧乙烷灭菌大概需要多少时间才可以取出器械！我只能用专业术语解释环氧乙烷需要排尽才能开门！虽然从话中我感到里面还有故事:lol 只是我不能只听一面之词也不能落入圈套！但我想，很多人都以为供应室是安置老弱病残的地方，但从这件事上，我明白了其实供应室的管理不仅仅是消毒灭菌质量的问题，这是一个连环套，供应室的供应链断了，后面所有的都接不上！我又一次深深地体会到，”管理出效益“这句经典了！

茉莉花开

头狼带着一群羊,这支队伍仍然有狼的战斗力.一只羊带着一群狼,仍然是一群羊.我们的供应室也是老弱占多数,但是护士长是个很能干认真的人呵呵!

二进制

头狼带着一群羊,这支队伍仍然有狼的战斗力。但，羊毕竟是羊，不能变成狼，此乃是自身因素所定的。看来，各地情形大致相似。:handshake …

缭绕

能举例说明吗?

欢乐天空

简单这里讨论最多的除锈和上油,或者拿水垢剂除湿化瓶的垢.使用上面的几种产品,您会发现使用成本比器械的更换成本更大! [/quote]
除锈是否浪费，需要数据说话。广东与北京都有医院做过大规模数据搜集的验证，就算在国外也都对器械除锈，难道有了锈渍的器械可以用喷雾的油去除，或是直接丢弃吗??
水垢剂主要在于处理设备与器械上的水垢，不在于湿化瓶的。
真正的浪费在于”无奈”；为何国内的机器上器械上的水垢发生情况远大于国外，主要还不是在于清洗时所使用的水质不良，最大原因在于我们所使用的蒸气质量。国外用于灭菌的蒸气有严格的要求，而国内仅仅以锅炉房送来的蒸气进行灭菌，质量有多恶劣，看看包布可知。进去的白白包布，出来的往往呈现鸡蛋花样的黄晕。这种含有大量杂质的蒸气，不但损害器械，更降低了灭菌的成功率，更糟糕的是”浪费”。我国基本上所有的大城市均已经限制用煤热生成蒸气，而重点医院往往在城市中，因此多改用瓦斯生热，这两者的差距超过十倍。以往医院的锅炉蒸气供给生活、供暖、洗衣与灭菌，而目前生活可以用电取代，供暖多为城市集中，洗衣又都外包，因此锅炉房蒸气往往仅供CSSD使用。因此花了大把钱却用的是不合格的东西，这种的浪费每月超过十万，是否比落日的枫老师所称更可怕!!!

落日々枫

知欢乐天空老师，能否提供这些数据,让大家共享下.
国外也对器械除锈,这点是毋庸质疑的,但是要考虑一点,国外器械和国产器械的材质和价值之间的差距.不锈钢器械的防锈蚀性主要取决于质量和钝化层的厚度,钝化层为氧化铬层,是合金钢中铬(最少含量需占12%)和周围空气中的氧气进行氧化反应的产物.不管产品表面结构是雾面或者亮面,都不受影响.对国外的器械来说,使用除锈剂绝对是合算的,首先除锈剂相对国内价格就是很低廉的,还有器械本身的价值和材质,国外器械除掉锈后内层的铬会重新生成新的钝化层而保护器械,返锈的周期会长很多,但是国产的这些器械呢?等到它长锈了,除掉锈后,直接就是内层的铁了,还能生成新的保护层么?可能您会发现除过锈的器械经过灭菌后拿出来又已经锈迹斑斑了.这种重复的除锈有多大的意义
当然蒸汽质量这个问题,确实是目前国内非常落后的一环,有机会我们也可以专门讨论下蒸汽对灭菌中的影响.我们从事感控,要做的就是发现国内和国外的差距,了解那些新的理念,逐渐缩小这些差距,使感染控制真正能做好每一个环节.

落日々枫

外科手术器械需具备高弹性,韧性,刚性,良好切割力以及高耐磨性最好还能防锈,淬火过的不锈钢符合上述的所有特性.不锈钢本身就有防锈功能.
不锈钢器械的防锈蚀性主要取决于质量和钝化层的厚度,钝化层为氧化铬层,是合金钢中铬(最少含量需占12%)和周围空气中的氧气进行氧化反应的产物.不管产品表面结构是雾面或者亮面,都不受影响.下列因素会影响钝化层的形成和厚度:
*材料的比例成分和材料合金
*因热处理而受到影响的微结构,如锻造,淬火,退火和焊接等
*表层加工情况,如表层光洁和清洁度
*操作条件/清洗消毒再处理条件
*使用时间和清洗消毒再处理循环次数
钝化层对很多化学物质有很强的抵抗性.只有少数材料可以分解钝化层,其中包括卤族元素,其中最普通同时也是最危险的就是"氯化物"
氯化物在钝化层表层发生化学反应产生氯化物点蚀,点状锈蚀有大有小,从很小的攻击点(一个黑点)到整个器械带有大而深的点状锈蚀都有.
氯化物是大多数高压裂纹(应力裂纹)锈蚀的原因,钝化层受此影响,或多或少都会带有特殊的晶状.潮气湿度对钝化层中带晶状的部分影响很大,因此更易锈蚀

欢乐天空

原帖由 落日々枫 于 2008-9-14 12:06 发表

                               
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不知欢乐天空老师，能否提供这些数据,让大家共享下.

国外也对器械除锈,这点是毋庸质疑的,但是要考虑一点,国外器械和国产器械的材质和价值之间的差距.不锈钢器械的防锈蚀性主要取决于质量和钝化层的厚度,钝化 ...

坦白说，个人也不赞成除锈，因为锈渍发生的原因在于清洗不完全。但已经生成的锈渍要怎么办??如果仅靠清洗能够达成，或是使用除垢剂刷吗??
落日的枫老师可以在国内CSSD了解下，三五年前的器械如果碰上检查大家如何处理??经过这几年来各地老师的高声疾呼，目前国内大多数的器械改善改善有多少??
不锈钢器械会不会生锈，已经有太多文献可以参考，此点不需我在此卖文章，如果器械可以靠调整清洗机的清洗程序，或是使用清洁剂喷雾润滑去除得了锈渍，这样当然最好，请教是否有现成的案例、文献或是国外标准可以参考?或是您在其它国家的CSSD有类似经验??这样大家可以更了解与学习。
同时国外的器械平均质量远高于国内，也逃不过锈渍的现状，虽然数量远低于国内，但产品仍然存在，这就表示器械生锈不是单一发生在中国。

您的叙述在论坛中已经讨论过多次，已经落露生铁的器械本来就不能继续使用，为何还要重复除锈??这点个人也赞成，但全国每个医院的标准不同，有些医院把这类的器械用在低度风险的手术，甚至于只是夹东西的用途，又有些医院则稍见到就废弃换新。这些感染的风险只能靠大家不断的推广，不断的去做，才能改善而不能只坐在哪儿喊腿疼，这样不能帮助到临床，更无法改变现状。
我相信您说的这些很多在CSSD或是感染的前辈都清楚，但是否有足够的能量让大家明天就变化，这是需要医院、厂商与国家等，愈多人说才会改变的愈快。欢迎加入，更建议提供有效的解决方法。例如不要只是要清洗机厂商调整机器就能达到干涸血液清洗干净的，我想更可以建议怎么调整，是延长预清洗时间??多长??降低投药(清洁剂)水温??多少??延长清洗时间??还是增加水泵压力??而这些又要增加多少清洗时间??而供应室是否可以承受增加的清洗时间??等等

落日々枫

感觉欢乐天空老师有点针对的我的意思,如果我说的有些不妥或者错误的地方,希望欢乐天空老师能给我指点更正.
我所叙述的只是一些困扰自己多时的问题和自己的一些看法,并无卖弄之意.
近年来除锈剂的引进,对国内器械的改善是非常明显的,除锈剂=器械回春剂之说也有所耳闻.但是除锈对器械有损伤这也是大家的共识.我的意思不是不能用,而不是能乱用.不需要除锈的器械应该无须使用除锈.但是现在在一些地区却是除锈剂乱用,滥用.
当然,感染控制本来就不应该是某几个人的事,应该是全体医护人员,甚至是全社会共同关注的事情.
对于清洗质量,目前应该没有一个清洗剂的厂家能承诺,使用我的清洗剂就能保证器械得到彻底的清洗,因为影响清洗的因素有很多,只有综合这些因素,才能做到更加完美.清洗剂只是影响因素之一.就如冯老师的那个课题研究,使用那么多的清洗方法和清洗液做比较,但是没有一种方法是能做到100%合格的.

欢乐天空

除莠剂对器械的损坏，则要看除莠剂的成分，按我的了解已经生锈的器械，代表对器械的伤害已经造成，所以如果除莠剂的成分正确，处理的是已经氧化的不锈钢(氧化铁为主的成分)，因此如果把对器械的损害归类到除莠剂，则有点偏颇。我们做过测试，将新的上海产新的目测观察没有生锈器械(普通摄子钳子)，放入没有稀释的除莠剂中，最长达到20天然后为量秤重，并没有变化。因此以下是我对各类化学剂除锈的数据，请您指点。

各种除锈剂的酸
酸是一类基本化学品种,它在我们生产、生活的应用无所不在，这里只简单介绍它在除锈产品中的应用。                             
      除锈的原理是酸中的副价离子还原锈垢中的高价铁，形成可以溶于溶液的亚铁化合物。
* 织物除锈剂
      组成一般为酸剂和其它助剂，酸为无机酸和有机酸。草酸在衣物、布草除锈应用很多，价格较便宜，但有反复，效果不理想。原因是草酸亚铁不易溶于水，附着织物一段时间后，又被空气氧化呈铁锈颜色，所以除锈产品中应含有络合剂。衣物出锈剂应不含氢氟酸，氢氟酸除锈、硅酸盐垢虽表现优异，但它有剧毒，渗透皮肤，对骨骼有强腐蚀性，选购除锈剂一定要慎重，很多产品都含氢氟酸。织物除锈剂的酸剂应为有机酸或酸性盐类。
* 金属除锈剂
    它要求在有效清除金属表面锈垢的同时，对金属的损伤最小。如磷酸、柠檬酸、甲酸等，但应注意的是当PH》4时，柠檬酸除锈回生成柠檬酸铁沉淀，影响效果。
* 公共设施硬表面除锈剂
    盐酸是最普遍应用的一种酸，效果很好，去锈强力，但易造成大理石、瓷砖表面的损害，所以应应用较温和的酸剂，如有机酸、氨基磺酸等。

草酸是含有二分子结晶水的无色柱状晶体，是植物特别是草本植物常具有的成分，多以钾盐或钙盐的形式存在。秋海棠、芭蕉中以游离酸的形式存在。
   草酸又名乙二酸，是最简单的二元酸。分子式（COOH）2•2H2O，主要用作还原剂和漂白剂，制造草酸盐，还用于稀有金属的提纯、抗生素提纯和有机合成等。

   晶体受热至100.1℃时失去结晶水，成为无水草酸。无水草酸的熔点为189.5℃，能溶于水或乙醇，不溶于乙醚。实验室可以利用草酸受热分解来制取一氧化碳气体。在人尿中也含有少量草酸，草酸钙是尿道结石的主要成分.

用铁夹子夹湿衣服，衣服上会生出锈斑，无论是用肥皂还是洗衣粉都洗不掉。对付这种讨厌的铁锈，可以请草酸帮忙。草酸是白色的晶体，很像白糖。在洗涤前，把一份萆酸溶解在20份水中，配成草酸溶液。然后，把它滴加在衣服的锈斑上，经过搓洗、漂清，铁锈就不见了。草酸能除锈，是因为它有很强的还原能力。铁锈里的铁是三价铁，不溶解于水，但一碰到草酸就还原成二价铁并能溶解于水。草酸还能对付蓝墨水里的铁。如果衣服上不小心沾上了蓝墨水，得赶快用清水洗，要是时间长了，就很准洗掉。因为蓝墨水里有一种叫做鞣酸亚铁的化合物，它遇到空气中的氧气，就会被氧化成黑色的鞣酸铁。鞣酸铁在水中不溶解，这样墨水迹就不能用清水洗掉了。如果用草酸来还原鞣酸铁，使它溶解于水中，衣服上的墨迹就可洗去。草酸虽然能帮助洗去铁锈和蓝墨水，但也会腐蚀衣服，把衣服的颜色也洗去。因此，在用草酸溶液洗污迹以前，最好在衣服的边角等不引人注目的地方试一下，看是不是褪色。另外，在用草酸洗墨迹后，要多用清水洗几遍，不让多余的草酸留在衣服上。

其次，器械净化不完整的原因复杂，绝对不是单一清洁剂的问题，这在2003年卫生部做的内镜清洗操作的科研中已经论证，相同的清洁剂，相同的清洗手段，相同的清洗设备下，五家医院做的近七百例，目测检查不达标的始终在某一家医院，最后观察原因就是操作人员的态度影响。也就是说影响清洗结果的因素复杂，连个人的态度都会造成复杂的后果。如果科研设计不能尽善尽美，往往导致结论偏差。例如器械湿润会导致器械生锈，这是因为水造成的生锈，还是清洗不完整残留的污染物导致生锈??这其中失之毫厘，结果差之千里。
碱性清洁剂会有待走器械上的铁离子，造成器械洗后光亮，这个可以解释对器械的伤害，但也可以解释对器械有效的除锈，其中差异就看您怎么看了吧。
我不针对个人，但我对事情，抱持着希望中国医疗体系更上层楼。

[ 本帖最后由 欢乐天空 于 2008-9-14 21:43 编辑 ]

落日々枫

欢乐天空老师果然专业,谢谢您的意见.
目前市场上除锈剂的主要成分主要是磷酸,
磷酸的几个特点
磷酸的酸性比硫酸、硝酸、盐酸弱，属于中等强度的无机酸三元酸。
磷酸酸性较弱，对金属基体的腐蚀较小，而且在钢铁等金属表面生成磷酸铁盐，难溶于水，形成保护性磷化膜。因此，磷酸清洗后的钢铁等金属表面有一定抗大气腐蚀的能力。
磷酸难挥发，操作比较安全。
高温、高浓度的磷酸对许多金属有很强的溶解能力，即使对不活泼的铜、钨等金属也能溶解，因此应加以注意。
磷酸不适于清洗钙垢，因为新生成的磷酸钙也难溶于水。
磷酸清洗中，常用温度40－60℃.
但是目前市场中出现的一个除锈剂主要成分是乙醇酸,不知道欢乐天空老师对这个酸有没有了解,请赐教.

落日々枫

对于碱性清洁剂会有带走器械上的铁离子，造成器械洗后光亮，这个可以解释对器械的伤害，但也可以解释对器械有效的除锈一说,我表示下自己的看法,
碱性清洁剂会有带走器械上的铁离子，试问器械表面是否存在离子状态下的铁离子,不锈钢器械是个合金而不是一种铁的盐,生锈后和酸反应会形成盐,如果有离子状态下的铁离子存在那么该器械肯定已经经过其他处理.碱性清洁剂可以有效地减小因氯化物引起的点状锈蚀,这应该说明碱性器械是可以保护器械的.
还有众所周知铁元素在自然界中铁是会和空气中的水蒸汽发生反应发生锈蚀,主要的钢铁腐蚀是电化学腐蚀
钢铁在潮湿空气里，其表面因吸附作用而覆盖一层极薄的水膜、水微弱电离产生少量H+和OH-，同时由于空气中CO2的溶解，水里H+增多

H2O+CO2H2CO3H++HCO3-

这样表面就形成了一层电解质溶液薄膜，它跟钢铁里的铁和杂质或碳就形成了无数微小原电池。其中铁为负极，碳为正极，发生原电池反应：

(-)Fe-2e=Fe2+　 (+)2H++2e=2H

　 2H=H2↑

随着H+浓度的降低，水的电离平衡向右移，OH-浓度逐渐增大，则OH-与Fe2+结合生成Fe(OH)2。

Fe2++2OH-=Fe(OH)2↓　 Fe(OH)2被空气中氧所氧化生成氢氧化铁4Fe(OH)2+O2+2H2O=4Fe(OH)3↓这样钢铁表面即产生了铁锈。上述这种腐蚀过程中有氢气放出，叫做析氢腐蚀。
在酸性条件下因为H+的升高,会加速这个反应发生
但是在碱性条件下的当OH-升高后,则延缓这个反应.
如果拿3把同样的器械分别浸泡在酸中,水中,碱中,在碱中的器械被腐蚀的程度是最小的

[ 本帖最后由 落日々枫 于 2008-9-14 22:57 编辑 ]

有意无情

:handshake 仔细拜读，收获很多！

欢乐天空

落日之风老师，您说的很对，因此有些国外有些地区是在多酶清洗后，使用碱性清洁剂最为终洗手段，是有其道理。
光用碱性清洁剂又对蛋白质污染又有无法根除，因此在使用碱性清洁剂之前还是以多酶清洗确保清洗效果后再使用，因此多酶清洗剂的使用已经逐渐转针对血液(蛋白质)污染为主的效用上了，而脂肪等则以碱性清洁剂为主导来去除。
我们在国内也做过比对，确实效果非常好，器械清洗后退回率(瑕疵率)更低，器械也更亮，但就是采购两种清洁剂花费稍高，同时还未有足够数据可以显示，是否降低器械的更换而抵销增加一种清洁剂的费用。