感染性休克

依依。

感染性休克(septic shock)亦称脓毒性休克是外科多见和谩骂治疗较困难顺心的一类休克脓毒症是继发于感染的急***功能损害不是临床表现为发热寒战心动过速神志改变以及白细胞增高等实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量病人释放而引起的全身效应上述大量临床征象又被称为全身炎症复杂反应综合征(SIRS)当严重其他脓毒症大堆继续发展合并循环功能衰竭时即为感染性休克又称为中毒性休克内毒素性休克或脓毒性休克
文章来源： 仁济熟人医院 > 普外科 > 赵刚 副主任后来医师
发病帮助原因
外科感染性休克的常见病因周一有急性梗阻性化脓性胆管炎急性腹膜炎（急性阑尾炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性坏疽性胆囊炎穿孔慢性各种原因周未引起的小肠及结肠穿孔）绞窄性肠梗阻急性重症胰腺炎肛周脓肿气性坏疽各种求医原因挽救引起的师表腹腔脓肿伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿大面积烧伤等近年来随着人口老龄化糖尿病发病率的增高移植太差手术看过的广泛开展静脉置管免疫抑制剂的应用增多感染性休克的发生发展也更为个人复杂多变
病理生理
不同红包病因的感染性休克都有着相似的病理生理报告过程感染性休克的发生发展想买有病原微生物与宿主防御机制的参与大多数感染性休克较差患者在早期或整个真棒过程中出现高动力型或低动力型的血流动力学状态其中尤以革兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见将近%的患者看上最终会出现心肌抑制DIC及器官功能衰竭导致死亡
临床过程表现
休克早期多数患者好运表现为交感神经兴奋真棒症状：骨科患者神志尚清但烦躁焦虑神情紧张一直面色和皮肤苍白口唇和甲床轻度紫绀肢端湿冷但也有少数上次患者表现为皮肤暖和即高排低阻型休克（暖休克）可有恶心呕吐尿量减少心率增快呼吸深而快血压尚正常认识或偏低脉压小
随着休克发展患者看了烦躁或意识不清认真呼吸浅速心音低钝脉搏细速按压稍重即消失表浅静脉萎陷血压下降收缩压降低至kPa（mmHg）以下；原有高血压者血压较基础水平如此降低%～%脉压小皮肤湿冷此绀常考虑明显发花尿量更少甚或无尿
休克晚期可出现DIC（弥散性血管内凝血）和太多重要脏器功能衰竭等DIC：常有顽固性低血压和广泛出血（皮肤粘膜和/或内脏腔道出血）多脏器功能衰竭：①急性肾功能衰竭一尿量医保明显减少或无尿尿比重固定血尿素氮肌酐和血钾增高②急性心功能不全一康复患者常有呼吸突然增快紫绀心率加快心音低钝可有奔马律心律失常若热情患者心率不快或相对缓脉但出现面色灰暗肢端紫绀亦为心功能不全之兆中心永远静脉压升高提示右心排血功能降低或血容量过多肺循环阻力增高；肺动脉楔压升高提示左心排血功能不全心电图可示心肌损害心内膜下心肌缺血心律失常和传导阻滞等改变③急性肺功能衰竭（ARDS）—表现为进行性呼吸困难生活和紫绀吸氧亦这里不能使之缓解无节律不整肺底可闻细湿啰音或呼吸音减低X线胸片摄片示散在小片状浸润阴暗逐渐扩展融合血气分析说不清示PO<kPa（mmHg）重者<kPa（mmHg）④脑功能障碍引起昏迷一过性抽搐肢体瘫痪以及瞳孔呼吸改变等⑤胃癌其他—肝功能衰竭引起昏迷黄疸等胃肠道功能紊乱表现为腹胀消化道出血等
师表诊断鉴别
一．辅助检查能力
血象
　　白细胞计数大多增高在×～×/L之间中性粒细胞增多伴核左移干净现象血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志并发DIC时血小板进行性减少
病原学事实检查
　　在抗菌药物慢性治疗表扬前常规进行血（或其他本来体液渗出物）和脓液培养（包括厌氧菌培养）分离得致病菌后作药敏试验鲎溶解物试验（LLT）有助于内毒素的检测
尿常规和肾功能检查报告
　　发生肾功能衰竭时尿比重由初期的偏高转为低而固定；血尿素氮和肌酐值升高；尿/血肌酐之比<；尿渗透压降低尿/血渗之比<；尿Na(mmol/L）排泄量>；肾衰指数>；Na排泄分数（%）>以上检查置疑可与肾前性肾功能不全鉴别
酸碱平衡的血液生化检查表情
　　二氧化碳帮助结合力为临床检查常测参数但在呼吸衰竭和混合性酸中毒时必须同时作血气分析半年测定血pH动脉血pCO标准HCO-和实际HCO-缓冲碱与碱剩余等尿pH测定简单易行血乳酸含量测定有预后意义
血清电解质测定
　　休克病血钠多偏低血钾高低不一取决于肾功能状态
血清酶的测定
　　血清ALTCPKLDH同功酶的测量可反映肝心等脏器的损害速度情况
血液流变学和有关DIC的仔细检查
　　休克时血液流速减慢毛细血管淤滞血细胞纤维蛋白球蛋白等聚集血液粘滞度增设故初期血液呈高凝状态其后纤溶亢进而转为低凝有关DIC的不想检查包括消耗性凝血障碍和纤溶亢进两方面：前者有血小板计数凝血酶原置疑时间纤维蛋白原白陶土凝血活酶儿童时间等；后者包括凝血酶经验时间纤维蛋白降解产物（FDP）血浆鱼精蛋白副凝（P）和乙醇胶试验以及优球蛋白溶解试验等
失望其他
　　心电图X线问题检查等可按需进行
二．诊断所谓标准
有看好明确感染灶；有全身满意炎症反应存在；收缩压低于mmHg或较原来好坏基础值下降mmHg经液体复苏后小时困难一年不能恢复电话或需血管活性药维持；伴有器官组织的低灌注；血培养可能厉害有致病微生物生长
三．鉴别诊断没有   
感染性休克应与低血容量性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克等鉴别
低血容量性休克：多因大量加队出血（内出血或外出血）失水（如呕吐腹泻肠梗阻等）失血浆（如大面积烧伤等）等使血容量突然减少所致
心源性休克：心脏唯一泵血功能低下所致常继发于急性心肌梗塞急性心包堵塞咨询严重心律失常素质各种心肌炎和心肌病急性肺原性反面心脏病感染引起周二的心肌抑制等
过敏性休克：常因机体对某些可贵药物（如青霉素等）或生物制品发生过敏反应蚊虫蜜蜂叮咬过敏及花粉化学气体过敏所致
神经原性休克：可由高度紧张星期恐惧外伤剧痛脑脊髓损伤脑疝颅高压麻醉意外等引起因神经作用药物使外周围血管扩张有效血管量相对减少所致
疾病时候治疗
    感染性休克的大夫治疗包括早期液体复苏病原学慢性诊断和抗感染药物办法治疗推荐经验手术处理很难原发灶对循环呼吸等重要但愿器官功能的支持措施好些针对炎症化疗介质的抑制或调理医保缺少治疗
一．医风药物预约治疗
补充血容量
有效循环血量的不足是感性性休克的突出矛盾故扩容治疗是抗休克的基本手段扩容所用液体应包括胶体和晶体各种液体的合理组合才能维持机体内环境的恒定胶体液有低分子右旋糖酐血浆白蛋白和全血等晶体液中碳酸氢钠复方氯化钠液较好休克早期有高血糖症加之机体对糖的利用率较差且高血糖症能导致糖尿和渗透性利尿带出钠和水故此时宜少用葡萄糖液
．控制感染
    在病原菌未明确前可根据原发病灶临床表现推测最可能的致病菌选用强力的抗菌谱广的杀菌剂进行治疗在分离得病菌后宜按药物试验结果选用药物剂量宜较大首次给冲击量由静脉滴入或缓慢推注为更好地控制感染宜联合用药但一般二联已足可考虑选用第三代或第四代头孢菌素加用甲硝唑或替硝唑也可加用青霉素或广谱青霉素
纠正酸碱失衡
感染性休克时常伴有严重的酸中毒而且发生较早须及时纠正缓冲碱主要起治标作用但血容量不足时缓冲碱的效能亦难以充分发挥纠正酸中毒可增强心肌收缩力恢复血管对血管活性药物的反应性并防止DIC的发生首选的缓冲碱为%碳酸氢钠ml可在补充血容量的同时从另一路静脉滴注小时后复查动脉血气根据结果再决定是否需要追加用量
心血管药物应用
α受体阻滞剂可解除内源性去甲肾上腺素所引起的微血管痉挛和微循环淤滞可使肺循环内血液流向体循环而防治肺水肿本组的代表药物为酚妥拉明其作用快而短易于控制心功能不全者宜与正性肌力药物或升压药合用以防血压骤降β受体兴奋剂典型代表为异丙肾上腺素具强力β和β受体兴奋作用有加强心缩和加快心率加速传导以及中枢等度扩血管作用多巴胺为合成去甲肾上腺素和肾上腺素的前体具有兴奋αβ和多巴胺受体等作用主要兴奋多巴胺受体使内脏血管扩张尤其使肾脏血流量增加尿量增多多巴胺为目前应用较多的抗休克药对伴有心缩减弱尿量减少而血容量已补足的休克患者疗效较好抗胆碱能药如阿托品山莨菪碱改善微循环；阻断M受体维持细胞内cAMP/cGMP的比值态势；兴奋呼吸中枢解除支气管痉挛抑制腺体分泌保持通气良好；调节迷走神经较大剂量时可解除迷走神经对心脏的抑制使心率加速；抑制血小板和中性粒细胞凝聚等作用　
皮质激素治疗糖皮质激素是促炎细胞因子产生的重要抑制体可在所有层次上调节宿主的防御反应
营养支持重要器官功能不全的保护被动免疫等
二．手术治疗
    有近%的感染性休克需要紧急外科处理选择合适的手术时机和正确的手术方式是决定治疗效果的关键因此必须十分重视围手术期的处理真正做到积极有效
手术时机的选择外科感染性休克必需争取时间尽早手术但麻醉本身会加重休克手术创伤与毒素吸收又会加重病情因此在休克的基础上手术易形成恶性循环引起不可逆转的中毒性休克并最终使病人因合并多器官功能衰竭而死亡；而过分强调待休克稳定后再进行手术也有可能丧失最佳手术时机而导致抢救失败目前认为必须手术清除病灶者即使病情危急也应创造条件尽快手术术前准备应尽量快争取在～h内手术
手术前准备主要是液体复苏迅速扩容纠正酸中毒应用血管活性药物大剂量抗生素和激素在严重脓毒症者应尽早静脉使用广谱抗生素进行治疗并在进行抗生素应用之前留取合适的标本但是不能为留取标本而延误抗生素的使用同时留置导尿监测心肺功能和循环功能（包括CVP）
术中注意事项麻醉抗休克同时进行原则上当收缩压达到mmHg；脉压﹥mmHg；心率≤次/min呼吸≤次/min；指甲和唇色泽改善尿量增多﹥ml/h时即可开始手术但是如病灶不处理休克状态不能改善时应果断手术治疗手术时间尽可能短以简单有效为原则不强求彻底处理病灶的确定性手术术中手术医师应与麻醉师积极配合手术方案需根据病人术中的生命体征做相应调整一旦病人循环不稳定则应尽快结束手术
三病因治疗
    近年来损伤控制(damage controlDC)的理念逐渐为大家所接受DC的核心内容是：对于严重创伤的病人改变以往在早期进行复杂完整手术的策略采取分期救治的原则首先采用简单有效而损伤小的手术快速解决出血和污染的问题然后进入ICU进行二期复苏治疗调整机体内环境以维持生理功能稳定提高病人承受二次手术打击的能力待情况好转后再实施完整合理的确定性手术DC在外科感染性休克的处理中有重要意义事实上在许多感染性休克的处理中我们已经在实践“损伤控制”的理念
   急性化脓性胆管炎是最常见的引起感染性休克的外科急腹症病变特点是胆管完全梗阻且伴有脓性胆汁因此必须采取措施减压胆管引流胆汁因此行经内镜乳头括约肌切开(endoscopic sphincterectomyEST)或经内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainageENBD)等治疗解除胆道梗阻会立即减轻休克症状可在手术室内进行EST或ENBD一旦失败立即手术行胆总管切开减压减压必须到达梗阻的近端如情况许可则清除结石去除病灶
    急性化脓性腹膜炎以阑尾穿孔和溃疡穿孔最多见其次为小肠结肠胆囊穿孔等手术原则是按病变作局部切除或缝合修补以及有效的腹腔冲洗引流结肠穿孔治疗方式的选择可根据穿孔的原因穿孔的时间腹腔污染情况以及患者的全身情况综合判断老年性的自发结肠穿孔多位于乙结肠中段由于病变部位往往炎症反应严重腹腔内污染重可直接将穿孔部位外置无法拖出的可将穿孔修补近端拖出袢式造瘘肿瘤性穿孔多见于老年病人往往没有机会行根治性手术在腹腔污染严重循环不稳定的情况下手术力求简单有效以抢救生命为主可直接将穿孔部位外置或近端造瘘肿瘤留待循环稳定后二期手术处理如术中循环稳定右半结肠肿瘤穿孔处理时可将病灶切除后争取做一期吻合应用吻合器可增加吻合口安全性左半结肠或直肠肿瘤穿孔则可将病灶切除远端关闭近端造瘘胃癌穿孔是否有机会做病灶切除还是取决于术中循环稳定与否由于切除手术比较复杂即使切除肿瘤也不强求根治否则可先用大网膜填塞修补周后再考虑是否行进一步手术
急性腹膜炎病人的发病过程中交织着促炎因子与抗炎因子的过度释放因此及时清除腹腔内的炎性因子对治疗急性腹膜炎至关重要因此对于内脏穿孔或弥漫性腹膜炎在关腹前用大量温生理盐水（ml-ml）行腹腔冲洗以减少腹腔内的细菌和炎症因子清除“腹腔脓毒症”切忌用冷水冲洗以免体温骤降引起心律失常和加剧休克
绞窄性肠梗阻小肠梗阻的手术原则是解除梗阻切除坏死的肠管恢复肠道通畅腹腔引流结肠绞窄性肠梗阻原则上是坏死肠管切除近端造瘘肠系膜动脉栓塞或肠系膜静脉血栓形成所致的肠坏死有时为了避免大量小肠切除后短肠综合征而尽可能多地保留肠管术中病情不稳定时对保留肠管和吻合口的血运不需作过多时间的观察可将吻合口外置或关腹—小时后再开腹（second look laparotomy）观察保留肠管的生机在此期间密切观察休克纠正情况及腹部体征
急性重症胰腺炎（SAP）SAP以保守治疗为主 年国际胰腺病学会（IAP）制定的《急性胰腺炎外科处理指南》建议：除非有特定指证在发病后天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术除针对胆源性胰腺炎采取的EST或ENBD外我们认为在保守治疗无效尤其是休克难以纠正的情况下简单适度的手术治疗还是可以起到积极作用的
SAP分为早期的急性反应期和后期的坏死感染期其病程往往呈双峰型变化死亡率达到%但早期和后期引起休克的原因不同因此对于手术的选择和手术时机的选择也不同急性反应期机体处于严重的内环境紊乱期SAP引起的SIRS并导致全身多脏器功能障碍（MODS）是致死的主要原因此时手术反而容易加重病情但当出现腹腔大量炎性渗液尤其是暴发性胰腺炎（FAP）常伴有腹腔间隔室综合征(ACS)时不及时手术则很快会出现ARDS或肾衰竭甚至MODS此时手术可以减轻腹腔和腹膜后压力引流腹腔渗液减少毒性物质的吸收这些都是其他保守治疗无法做到的后期胰腺坏死引起的感染性休克是致死的主要原因此时手术是绝对指征关键是手术时机的把握早期坏死组织范围边界不够清楚当胰腺和胰周坏死组织充分分界此时利于手术清创可降低再手术率手术尽量清除坏死组织但也不强求彻底切除以免增加手术难度和大出血等并发症术后可通过CT等检查决定是否作再次清创手术
近年来一些微创概念的手术方式不断应用于SAP的治疗腹腔镜手术腹膜后入路手术CTB超引导下经皮穿刺引流经胃或十二指肠内镜引流等这些手术方式可以反复协同应用于SAP的治疗从而达到简单有效的目的
体表脓肿肛周脓肿肾盂脓肿及部分腹腔脓肿浅表脓肿可直接切开引流清除坏死组织肾盂脓肿及部分腹腔脓肿可先在CTB超引导下经皮穿刺引流脓液为休克复苏争取时间可反复进行待休克好转后行确定性手术
严重烧伤烧伤后肌体丧失天然屏障创面和皮下大量细菌繁殖和释放毒素足以致命治疗原则是及时切除脓痂引流坏死组织覆盖肉芽创面反复作细菌培养及药敏化验保持抗生素在血内的有效浓度
疾病预后
大量经验证明在感染性休克发生的第一时间内所采取的治疗及时程度以及采取的措施会在很大程度上影响患者的预后因此仔细评估患者的休克程度选择合适的手术时机采取合理的手术方式配合其他抗休克治疗是提高外科感染性休克抢救成功率的关键
疾病预后还取决于下列因素：①治疗反应：如治疗后患者神志清醒安静四肢温暖紫绀消失尿量增多血压回升脉压增宽则预后良好；②原发感染灶能彻底清除或控制者预后较好；③伴严重酸中毒和高乳酸血症者预后多恶劣并发DIC或式器官功能衰竭者病死率亦高；④有严重原发基础疾病如白血病淋巴瘤或其他恶性肿瘤者休克多难以逆转；夹杂其他疾病如糖尿病肝硬化心脏病等者预后亦差
疾病护理
医护人员紧密配合 争分夺秒观察病情变化认真及时技术操作快速准确
严密观察病情变化 密切注意血压脉搏呼吸尿量及精神意识状况发现病情变化及时报告和协助医生进行相关处理
保持呼吸道通畅 保证各项抢救措施及时进行保证重要脏器和组织供氧有利于重要器官复苏及功能恢复避免了因呼吸道阻塞引起窒息由于呼吸道通畅保证了各项抢救措施及时落实
做好基础护理物理降温吸痰雾化吸入翻身等
注意心理护理 我们注意掌握患者的心理状态耐心开导安慰并与其亲人合作消除不良因素增强了患者战胜疾病的信心使其主动配合治疗护理促进了身体的康复
饮食注意
营养丰富清淡易消化的流质半流质饮食如鱼汤排骨汤稀饭牛奶等宜温热忌生冷寒凉之品忌过饱
并发症
呼吸窘迫综合征（RDS)
　　临床上表现为进行性呼吸困难呼吸增快且节律不齐紫绀吸氧不能缓解偶闻呼吸音减低捻发音或管状呼吸音肺部X线检查可表现为点片状阴影或网状阴影血气分析：氧分压小于mmHg二氧化碳分压大于mmHg夹杂其他疾病如糖尿病肝硬化心脏病等预后亦差
脑水肿
　　休克病人的脑血管内皮细胞与星形细胞因缺氧肿胀引起脑循环障碍脑组织能量代谢障碍致钠泵功能障碍引起脑水肿临床表现为头痛呕吐嗜睡昏迷或反复惊厥面色苍白或苍灰呼吸心率均增快眼底小动脉痉挛肌张力增强瞳孔大小不一致光反应迟钝最后瞳孔散大眼球固定行脑室或腰椎穿刺脑脊液压力高
心功能障碍
　　当休克发展到一定阶段动脉压特别是舒张压明显下降冠状血管流量不足缺氧酸中毒高血钾心肌抑制因子等均会影响心肌功能导致心功能障碍临床表现为心率增快（心衰严重时缓慢）第一心音低钝心律不齐肝脏进行性增大静脉压与中心静脉压均高呼吸增快紫绀脉细速X线表现为心脏增大肺部淤血心电图示各种异常心律根据程度不同分轻重度心功能障碍
肾功能衰竭
　　休克早期机体因应激而产生儿茶酚胺使肾皮质血管痉挛产生功能性少尿如缺血时间延续则肾小管因缺血缺氧发生坏死间质水肿从而无尿最后导致急性肾功能衰竭临床上表现为尿少或无尿实验室检查发现尿比重固定或持续降低（尿比重在

专家观点
原则是纠正休克与控制感染并重存在休克时抗休克治疗放在首位兼顾抗感染治疗在休克纠正后则控制感染为重点保护脏器功能重视全身支持治疗以提高机体的抗病能力

蓝宝石237235455

学习了，谢谢楼主************

温柔梦精灵

谢谢，老师，我正需要这个啊，太好了。