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摘要：目的分析一起导管相关性血流感染暴发事件的根本原因, 并以此为依据, 有效减少血流感染暴发事件的
发生。方法采用根源分析法(RCA ) 对该起血流感染暴发事件进行分析并持续改进。结果在确认近端原因
后, 对其进行了随机病例对照研究(RCT ) , 患者免疫力低下的O R 值为0 .12 ,95 %CI 为1 .59 ～4 .77 , 未选择氯己
定进行皮肤消毒的O R 值为0 .94 ,95 %CI 为6 .78 ～12 .31 , 留置时间＞7 d 的O R 值为1 .23 ,95 %CI 为3 .76 ～
10 .52 , 使用肝素进行封管的O R 值为2 .33 ,95 %CI 为5 .17 ～9 .29 ; 封管液的污染是导致此次暴发的根本原因。
结论实施联动措施能有效减少导管相关性血流感染的发生; 使用R C A 能有效减少医疗不良事件发生, 特别能
减少医院感染暴发事件。
中华医院感染学杂志2012 年第22 卷第14 期
运用根源分析法调查导管相关性血流感染暴发事件.pdf
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发表于 2012-8-5 17:27
发表于 2012-8-5 17:58
