医院感染诊断讨论

MZYGMAYING

患者罗国会，女，48岁，因“车祸伤后持续昏迷1+小时。”入院于2012-7-7。入院查体：T：36.5℃，P：145次/分，R：20次/分，BP：88/60mmHg。神志处于深昏迷状态，重度贫血貌，心率145次/分，血压：88/40mmhg，双瞳不等大，右瞳5.0mm，左瞳3.0mm，双瞳光反射消失。辅助检查：头颅CT：1、颅内未见明显血肿，2、环池周围可见高密度影像。腹部CT：肝挫伤。胸腹部B超：盆腔少许积液，胸腹腔，腹膜后未见明显积液。入院诊断：一、特重型颅脑损伤：1、原发性脑干伤2、重度弥漫性轴索损伤3、外伤性蛛网膜下腔出血4、额部头皮血肿伴挫裂伤 二、肝挫伤 三、左侧肋骨骨折伴肺挫伤？四、休克原因待诊,五、重度贫血 ，入院行气管插管呼吸机辅助呼吸、中心静脉置管、保留尿管，入院第五天气管切开。
入院后B超，腹腔见积液，腹穿抽出不凝血，行剖腹探查术，术中见腹腔内有血性液体约1200ml，小肠两处裂口，小肠缺血，乙状结肠系膜裂开，长约4cm，，见腹膜后血肿，膀胱壁充血肿胀。术中：切除穿孔坏死肠管，断端行端端吻合。术后于以拉氧头孢+替硝唑抗感染。复查胸部CT：双肺肺挫伤，左肺上叶节段性肺不张，双侧胸腔少量积液，右第4肋骨骨折。病员术后第2、3天最高体温38.5度，术后第6天至目前持续发热，最高40.4度。7-14血培养阴性、尿培养阴性杆菌生长，7-14血常规示：WBC19.35*10^9/L，N95.0%，肝功：白蛋白27.6g/l。7-15腹腔引流液培养牛链球菌，引流口分泌物培养鲍氏不动杆菌，痰培养阴性。尿培养阴性杆菌，7-18抗生素调整为哌拉西林他唑巴坦+阿米卡星，7-16中心静脉尖端培养示鲍氏不动杆菌（多重耐药）、外周血及中心静脉血目 前培养无细菌生长、7-17痰培养鲍氏不动杆菌（多重耐药）
请大家讨论此病人是否存在呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染？
谢谢

SWHXY123

个人觉得：呼吸机相关肺炎应该算，导管相关血流感染要排除中心静脉尖端培养是否有污染，局部情况怎样？外周血及中心静脉血培养可以再查。个人拙见，见笑。

玉蝶

根据病史、临床症状及实验室检查可以确定呼吸机相关肺炎，导管相关血流感染因实验室依据不足，查中心静脉尖端时应同时抽外周血进行培养，方可诊断。

星火

呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染？
基本确认混合感染，不排除真菌血症等。
1、抗G+菌考虑利奈唑胺；
2、抗G-菌考虑舒普森；
3、抗真菌考虑经验用药等。

maomaoji

个人认为就目前提供的病历资料，不足以下呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染的诊断。感染诊断应该没问题，但具体感染的部位需其他资料如肺部体征、导管局部体征、拔除导管后的病情变化等

蓦然回首

尽管我院还没有成立ICU，看了各位的分析知识见长哦

MZYGMAYING

呼吸机相关肺炎、病人人院诊断特重型颅脑损伤、双肺肺挫伤应该考虑有吸入性肺炎吗？也是肺炎感染的高危因素，如果要诊断呼吸机相关肺炎依据不足吧？
导管相关血流感染：做中心静脉尖端同时抽外周血进行培养了， 前者阳性、后者阴性，之前还分别做了2次外周血培养（双份）也是阴性，也觉得诊断不成立，局部没有体征，一直发热也有明确的原因

MZYGMAYING

我院目前主要诊断了腹腔残余感染；肺部感染；脓毒血症；抗G-菌已用了舒普森、替硝唑、加（替）沙星类

隐秀

       本病例为重症患者，多器官损伤，昏迷，休克，尤其值得注意的是术中探查小肠有两处裂口，乙状结肠系膜裂开，腹腔出血，腹膜后血肿，膀胱壁充血肿胀等。复查胸部CT：双肺肺挫伤，左肺上叶节段性肺不张，双侧胸腔少量积液，右第4肋骨骨折。
      病例分析：感染的危险因素较高，术后两至三天发热，第六天病情加重，高热，血象高，结合腹腔引流液及尿培养结果等，医院内感染的诊断是成立的，脓毒症不能除外。脓毒症是严重创伤、烧伤、休克、大手术后常见的并发症。脓毒症，又称全身性感染，是指由感染或由高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合症，其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。
       符合以下4项条件中的两项可诊断为全身炎症反应综合症：

    ①体温＞380C＜360C;②心率＞每分钟90 次;③PaCO2＜2.4Kpa(32mmHg;④白细胞总数＞12×109/L或4×109/L,或杆状核＞10%

（因不能编辑上标，体温和白细胞计数不能正确表达）

      本例血培养阴性，可能与使用抗菌药物有关，可在抗菌药物血药浓度低、体温最高时采样；也可能是真菌血症，细菌血培养检不出。
      综上所述，患者小肠破裂，腹腔血性液体，急诊手术，有革兰氏阴性杆菌腹腔感染的高危因素，进而引发全身炎症反应综合症，脓毒症。
     至于导管插管相关性血流感染，呼吸机相关性肺炎，证据不足，导管尖端细菌定植的可能性大。

MZYGMAYING

谢谢各位老师，希望更多人参与，因该病人不（目）前仍昏迷，病情危重，而其家属的期望值高，所以诊断导管插管相关性血流感染，呼吸机相关性肺炎要依据足

草原星空

MZYGMAYING 发表于 2012-7-21 14:09

                               
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谢谢各位老师，希望更多人参与，因该病人不前仍昏迷，病情危重，而其家属的期望值高，所以诊断导管插管相关 ...

在目前依据不足的情况下为什么一定要做这两个诊断呢？监测着、关注着就可以了吧。这种危重病人，病情复杂，凶多吉少，院感的诊断一定要慎重，我们不但要对病人公平，对我们的医务人员也要公平。尤其是家属期望值高，这种时候，院感要做的更应该是提醒医务人员的操作要规范，而不是忙着确认是否为医院感染。个人之见，仅供参考。

MZYGMAYING

谢谢草原星空老师,所以发贴求教大家,您的"在目前依据不足的情况下为什么一定要做这两个诊断呢,监测着、关注着就可以了吧"还有的其他指导

绿谷

这个病人于15/7~17/7从引流口、导管尖端、痰培养中都找到不动杆菌，我想不至于都是污染造成的，结合体温血象还是存在感染，至于部位还得综合临床表现再判断。个人觉得像此类病人多发伤如此严重，术前医生谈话肯定告知术后并发症之一就是感染，因此，这样认真规范操作，我想病人会认可的。

MZYGMAYING

已反复提醒临床医生重视知情告知与沟通，并督导三管感染防控措施的执行

七院康波

路过、认真看了各位老师的分析知识见长、很有收获、谢谢！

zhenzhen

看了，有一定收获！！！！！！！！！！！

安瑞拉

我院这类患者也比较多，诊断也存在这些问题，希望各位老师能多多指导。

华道方

看了各位高见，获益良多。