这是卫生部卫生监督局2008年饮用水卫生专项检查表格,供参考!
二次供水单位监督检查表.doc
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二次供水单位监督检查表
标准编码:☐☐☐☐☐☐
一、基本情况
二次供水设施地址: 省(自治区、直辖市) 市(地) 区(县、旗)
二次供水设施数量:☐☐个
设施构造:蓄水池+水箱☐☐个 蓄水池+增压泵☐☐个 增压泵+水箱☐☐个
增压泵☐☐个 其他☐☐个
水源类型:☐市政水厂供水 ☐自建水厂供水 ☐其他(请注明)
用水单位:☐居民楼 ☐宾馆、饭店 ☐机关事业单位 ☐写字楼 ☐其他
供水户数:☐☐☐☐户 供水人数:☐☐☐☐人
管理单位名称:
管理单位地址:
联系人: 联系电话: 邮编:
二、卫生管理情况
管理主体单位是否明确:☐是 ☐否
是否建立卫生管理制度:☐是 ☐否
是否具有设施定期清洗消毒制度:☐是 ☐否
是否具有水污染事件报告制度:☐是 ☐否
是否具有水污染事件防范措施:☐是 ☐否
专兼职管供水人员:专职☐☐人 兼职☐☐人
供管水人员健康合格证明:应持证☐☐☐人,实际持证☐☐☐人
供管水人员卫生知识培训合格证明:应持证☐☐☐人,实际持证☐☐☐人
水箱是否专用:专用水箱☐☐个 非专用水箱☐☐个
新改扩建供水工程项目卫生审查验收:涉及项目☐☐项,
其中,经过卫生审查验收☐☐项
水箱间安全防护:有门有锁☐☐个 有门无锁☐☐个 无门无锁☐☐个
水箱入口处上锁装置:上锁☐☐个 未上锁☐☐个
水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通:连通☐☐个 不连通☐☐个
蓄水池周围10m内污染源:☐☐个有污染源 ☐☐个无污染源
水箱周围2m内污染源:☐☐个有污染源 ☐☐个无污染源
健康相关产品卫生许可批件:涉水产品使用☐☐种,其中,持有批件的☐☐种
消毒产品使用☐☐种,其中,持有批件的☐☐种
三、水箱构造
水箱材质类型: 不锈钢板☐☐个 搪瓷钢板☐☐个 普通钢板☐☐个
镀锌钢板☐☐个 玻璃钢板☐☐个 玻璃钢涂层☐☐个
水泥☐☐个 水泥+瓷砖☐☐个 水泥+防护涂料☐☐个
其他☐☐个
四、清洗、消毒
水箱是否定期清洗消毒:☐是,清洗消毒周期为:☐☐个月
☐否
水箱清洗消毒记录:☐有记录 ☐无记录
是否采取水质消毒措施:☐是,机械投加☐☐个 人工投加☐☐个
机械+人工投加☐☐个
☐否
消毒剂、器械使用:液氯☐☐个 漂白粉☐☐个 氯胺☐☐个 次氯酸钠☐☐个
二氧化氯☐☐个 臭氧☐☐个 紫外线☐☐个 其他☐☐个
水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验:经过检验☐☐个 未经过检验☐☐个
五、水质检验
水质是否进行日常检测:☐是,检测项目:
☐否
是否定期进行水质全面检验:☐是,检验周期为:☐☐个月
☐否
是否具有水质检测记录或报告:☐是 ☐否
被监督单位签字:
检查人员签字: 、 检查时间:☐☐☐☐年/☐☐月/☐☐日
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