对手术部位的感染疑问

美好的家园

对于手术部位感染情况，我在临床检查中且多次医生沟通时，有以下几个情况：I类切口有少许渗液，（有几例清亮，有几例淡黄色），切口稍红肿，C反正蛋白、血象、体温均正常，血沉有所升高，且渗液培养是耐甲氧西林的表皮葡萄菌，医生针对药敏用药后所以症状好转的，对这些病例表浅切口感染是存在的，医生也报卡了，疑问：1、与主主任沟通时，他说不是感染，是线结反应，2、我觉得既然是脂肪液化就不属于感染，但培养又是有细菌，如何解释呢？3、医生只要查出有细菌就用药，（那针对2、3问题可以肯定的就是感染），那线结反应呢？对这些现象不知道大家是怎么看待的？

敏锐

应该是浅表切口感染啊，主任狡辩啊

澄凤

临床诊断为切口感染，我觉得都有点牵强啊，病原学诊断耐甲氧西林的表皮葡萄菌是否是污染菌呢？请老师指证。

天兰云淡

请参照：
    切口脂肪液化的表现及原因、诊治分析、诊断
术后切口脂肪液化的表现具有以下表现 〔1〕 多发生在术后5～7d，大部分病人除切口有渗液外，无其它自觉症状;部分病人于常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，或触摸切口皮下有一种柔软分离感。（2）切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象。（3）渗液中可见飘浮的脂肪滴。镜检可见大量脂肪滴，培养无细菌生长2、术后切口脂肪液化发生的原因切口脂肪液化的原因可能与术中使用高频电刀切割皮下组织以及与体型肥胖有关。其发生机制可能是由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表性烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合。另外，切口暴露时间较长，在机械作用如挤压、钳夹等刺激下易发生氧化分解反应，引起无菌性炎症反应，使脂肪组织发生液化。
3.3 术后切口脂肪液化的原因与预防　　3.3.1 术后切口脂肪液化的原因 笔者推测切口脂肪液化与体型肥胖，并与术中是否使用高频电刀等有关。脂肪组织本身血运较差，手术切断与切**叉的血管，使血运更加减少，脂肪细胞因缺乏营养坏死液化，发生无菌性炎症，使切口愈合延迟。各种机械性刺激如高频电刀止血、拉钩压榨等，由于脂肪组织导电不良，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚的脂肪组织血液供应进一步发生障碍，脂肪组织发生氧化分解无菌性炎性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合。体型肥胖患者切口液化发生率较高，与腹壁脂肪层过厚，受损后营养缺乏更加明显，且脂肪过厚难以避免缝合缺陷等有关。手术中缝合切口缝线不易吸收或缝合过紧影响血运，缝合过松使切口没有完全闭合容易留下死腔、形成血肿等都可以导致切口脂肪液化。此外伴发糖尿病、高血压、动脉硬化及低蛋白血症等，均延长切口愈合时间，增加脂肪液化的危险性。术中应用化疗物沾染伤口、缝线、线结异物排斥也可能导致脂肪液化。　　3.3.2 切口脂肪液化的预防 (1)术前积极控制感染、高血糖和高血压，纠正贫血和低蛋白血症，术后行必要的抗感染治疗及营养支持。(2)合理使用高频电刀，避免损伤真皮层。对肥胖患者应慎用电刀，必须使用时，应将电刀的强度调到以恰好能切割组织为佳，同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间并避免反复切割组织，以免造成大量脂肪细胞变性坏死。(3)注意保护手术切口。使用切口保护膜或缝干纱布条保护切口，避免长时间暴露。(4)缝合腹膜后以大量生理盐水冲洗切口，将已坏死的脂肪组织冲洗掉，减少术后坏死组织的量。缝合时应将皮下组织全层缝合，不留死腔。(5)对肥胖者的腹部手术特别是上腹部手术，应采用减张并仔细分层缝合。同时避免大块缝合，打结时，动作应轻柔以免切割脂肪组织造成死腔形成。(6)若皮下脂肪组织过厚，估计有脂肪液化的可能，应置橡皮片皮下引流坏死物和渗液。(7)切口术后沙袋加压，减少死腔，促进愈合。(8)术后红外线照射切口，保持切口干燥有利于预防切口脂肪液化的发生。早期诊断 对于术后患者，特别是肥胖和使用高频电刀的，由术后第3天注意观察切口变化，一旦发现有黄色渗出液后应及时处理。一般认为具有以下表现者可诊断为切口脂肪液化[1]：(1)多发生在术后3~7天，多数除诉切口有较多渗液外，无其他自觉症状。(2)切口愈合不良，皮下组织游离，渗液见漂浮的脂肪滴。(3)切口无红肿及压痛，边缘及皮下组织无坏死征象。(4)渗液镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。依据以上临床表现，不难做出切口脂肪液化的诊断。　　3.2 局部处理 应根据切口愈合情况及渗液的多少采取不同的治疗方法。若渗液较少，切口仅部分愈合不良，或挤压排液，或纱条引流，间断低位拆线1～2根，局部小切口敞开引流及加压包扎的方法。使用高渗盐水纱条湿敷和红外线理疗可促进创面干燥，刺激肉芽生长。待肉芽组织新鲜后用蝶形胶布拉拢伤口或二期缝合使切口顺利愈合。若渗液较多，切口不愈合，应及时敞开切口，于皮下深层、前鞘前面放置硅胶引流管，剪多个侧孔，全层缝合切口，固定引流管，使用持续负压吸引，定期每日使用生理盐水冲洗引流管1～2次，保持引流管通畅，2～5天后无分泌物时即可拔除引流管。虽然脂肪液化非细菌感染所致，但极易继发细菌感染，所以在充分引流的基础上，可以适当应用抗菌药物。对于营养不良应支持治疗，改善营养状况和和免疫功能。

好好学天天上

诊断表浅切口感染，值得商榷。渗液的采集是否符合要求。

美好的家园

澄凤 发表于 2012-6-11 18:29

                               
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临床诊断为切口感染，我觉得都有点牵强啊，病原学诊断耐甲氧西林的表皮葡萄菌是否是污染菌呢？请老师指证。

是啊，但医生病例分析上会这样写的：有污染的可能，但也不排除切口感染，固改用抗生素预防感染。

美好的家园

天兰云淡 发表于 2012-6-11 18:31

                               
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请参照：
    切口脂肪液化的表现及原因、诊治分析、诊断
术后切口脂肪液化的表现具有以下表现 〔 ...

谢谢你详细提供脂肪液化的知识，但针对我以上的问题，不知有何看法？

美好的家园

敏锐 发表于 2012-6-11 17:26

                               
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应该是浅表切口感染啊，主任狡辩啊

从培养与用药上看，的确是浅表切口感染，但症状及血象均不支持，不知有没有另外看法？

昊爱无限

其实在临床实际中，很多表浅切口感染的患者，不一定有体温，也不一定需要使用抗菌素，最主要是加强换药。您说的这情况，我认为存在感染的可能性比较大，原因是一，临床医师都诊断了，不可能医师诊断都是错误的吧；二是针对药敏结果用药后症状有缓解，说明抗菌治疗有效呀。缝线反应的治疗原则应该不是抗菌吧。
纯属个人观点

美好的家园

昊爱无限 发表于 2012-6-11 22:00

                               
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其实在临床实际中，很多表浅切口感染的患者，不一定有体温，也不一定需要使用抗菌素，最主要是加强换药。您 ...

嗯，从不同的角度的确如前辈所说，一般这种稍有渗液的伤口，有些医生是不用药，那怕药敏查出有细菌，但临床其他症状不支持的话，他们也会考虑污染菌，（如前辈所说，只是加强换药几次，伤口就好的）。嗯还是以医生诊断为主（如上情况，医生可报可不报）。

天兰云淡

美好的家园 发表于 2012-6-11 21:04

                               
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谢谢你详细提供脂肪液化的知识，但针对我以上的问题，不知有何看法？

脂肪液化及缝线反应后，极易细菌感染，因此只要有细菌感染的证据（临床或病原学）就可以诊断。

美好的家园

天兰云淡 发表于 2012-6-12 09:50

                               
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脂肪液化及缝线反应后，极易细菌感染，因此只要有细菌感染的证据（临床或病原学）就可以诊断。

只要有细菌感染的证据（临床或病原学）就可以诊断，前辈这样诊断，不是很赞同哦，比如细菌培养是有的，但临床症状不支持，更何况医生可能分析污染菌，所以我觉得一般还是以医生为准，有疑问共同商讨，你觉得呢？

天兰云淡

美好的家园 发表于 2012-6-12 09:56

                               
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只要有细菌感染的证据（临床或病原学）就可以诊断，前辈这样诊断，不是很赞同哦，比如细菌培养是有的，但 ...

谢谢，诊断必须也只有医生能做，院感只能督查及监测。针对相关院感的问题提出质询或督查意见，比如院感病例的诊断。
     

rjfybj

天兰云淡 发表于 2012-6-11 18:31

                               
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请参照：
    切口脂肪液化的表现及原因、诊治分析、诊断
术后切口脂肪液化的表现具有以下表现 〔 ...

谢谢老师，最近有两例使用电刀手术病人引起了手术切口愈合不良，临床医生报了院感，有怀疑是否使用电刀有关联，正在分析原因及提出整改意见，感谢老师分析。