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循证医学对临床诊疗有很大的帮助，但医生仍可能会存在许多潜在的倾向，对此要逐渐缩小“证据与诊疗”之间的差距。同时患者的意愿和价值观，对临床决策也有着重要的的决定意义，但医生在共享决策及让患者获得“知情同意”的常规做法上仍然有很大的不足，需要医生来理解和缩小这种“意愿与诊疗”的差距。 采用五步骤框架来平衡“基于证据的”和“基于意愿的”医学之间的关系，借助该框架选取最佳的治疗方法。基于意愿的医学是根据患者和家属对诊疗获益，承担的负担和治愈率的情况来确定选择何种照料和治疗目标的医学。这种评估需要临床医生科学地提供和评价现有的医学证据，如实地传达给患者和家属。临床医生还要了解患者及家属的价值观和意愿。最后，医生、患者和家属整合两种类型的信息，达到最佳的诊疗决定。 第一步是邀请患者、家属和治疗小组成员共同参会。临床医生提供有关适用于患者疾病的诊疗方法的优势与不足的证据。 第二步是共享信息和专业知识。医生首先要让患者和家属对疾病状态，治疗方案和治疗与不治疗的预后都有了解，并且要确保他们理解是与医生一致的。然后，医生必须了解患者的目标、价值观和对诊疗实际的优先选择，毕竟他们是这一方面的专家。 第三步是严格评价证据，发现和说明可能会影响决策的倾向。乐观或过于自信的患者可能会倾向选择干预治疗；而宿命论的患者可能会有相反的倾向性。如果患者对接下来的治疗保持乐观心态，或者从学术或经济利益的角度考虑，医生必须要提醒患者可能存在的负效应和治疗失败的可能性；如果患者表现悲观，医生就必须要告知患者成功治疗的几率和潜在的获益。并且应给患者和家属足够的时间考虑。 第四步是医生整合基于证据和基于意愿获取的信息并提出建议。如医生的治疗方案，与患者的价值观和意愿不一致时，考虑到干预治疗后的风险，及患者的优先权和意愿，医生可以提出不采用该治疗方案的建议，但需要解释原因。同时要有审查小组审查临床证据，并重新评估患者和家属对治疗方案的了解情况，确定患者清楚地了解自己的选择和他所放弃的，并且家属也接受患者的这个决定。 第五步是评估执行情况。临床医师确保患者了解治疗方案和影响，但他们最终建议中患者的价值观和意愿占了相当大的比重。让患者充分了解了医生的专业知识和建议后，给予患者及家属行使医疗决策的权利，允许患者发挥最大功效的医疗干预。 （原载《医学与哲学》2012年第5B期，作者刘利丹） | 
发表于 2012-6-4 22:01
