循证医学时代 尴尬与对策

星火

发布日期：2012-04-09　 来源：健康报


中国医学科学院阜外心血管病医院副院长 杨跃进

　　临床医学已进入循证医学时代。在这个时代，指南虽然明确了临床实践中“该不该做”的大问题，却未涵盖“如何做好”的具体实践。加之指南更新快、信息量大，使得医生实践起来有时反而无所适从。如何将循证医学和个体诊疗有机结合，如何培养医术高超的医生，是亟待解决的问题。

　　临床医学是一门解决临床问题的实践科学，需要理论指导，更依赖临床实践，二者要紧密结合。

　　理论包括基本理论（如“三基”）和高级理论（如研究进展、共识和指南）。在医学理论的指导下，只有通过反复实践，即理论-实践-再理论-再实践，才能不断提高临床诊断和救治水平及能力，解决不断遇到的纷繁复杂的诊断和救治问题。

　　医疗模式发展经历3个阶段

　　纵观医疗模式发展，可分为3个阶段。

　　1.经验诊疗阶段：以病理生理理论为指导，临床实践个体化需要不断积累，经验越丰富医生的权威性越强。这个阶段的不足是，证据弱，科学性和可靠性差，分歧多，甚至带有盲目性。虽然诊治过程正确，但远期疗效好与否缺乏证据支持；缺乏普适性、普及性和共识性。

　　2.循证医学阶段：有证据支持，无盲目性，科学可靠。不足是过于原则、宽泛，对具体操作无指导作用，离真实世界中纷繁复杂的个体病例有差距，疗效差别也不小。

　　我们目前跨进了循证医学时代，医疗上所做的一切均需有证据支持，这是医学上的一大进步。例如，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是降压药，经国际大规模临床试验证实，其降低心衰患者死亡率可达到25%～30%。而对β受体阻滞剂的研究使循证医学的贡献发挥到极致。过去根据病理生理和药理机制，一直认为β受体阻滞剂禁用于心衰病人。后经大规模临床试验的循证结果发现，β受体阻滞剂从小剂量开始逐渐加到合适剂量后，可在ACEI的基础上再降低心衰死亡率35%，因此成为治疗心衰的首选药之一。机制是可抗心衰患者的神经内分泌过度激活对心肌的毒性作用。在ACEI、β受体阻滞剂的基础上，经循证医学（临床试验）又发现，用螺内酯（传统保钾利尿剂）能再降低严重患者心衰死亡率27%。

　　但是，随着循证医学的不断发展，其不足之处也显现出来。第一，临床试验有入排标准，不能反映真实世界的复杂临床问题。其次，基于循证医学研究制定的指南，只能回答临床中“该不该做”的问题，不能指导“如何做”、“如何做最好”的问题。第三，指南太多，更新太快，医生对诸多知识“消化不良”，导致过分依赖指南，主观能动性受抑，反而不太会看病了，甚至会影响疗效和预后。

　　3.循证医学与个体化结合：这是未来的医学模式。目前国际上推崇的临床效果评价研究，以病例为基础，综合了循证医学、个体化治疗的病理生理基础，不仅把重点放在疾病的转归过程，更重要的是看疗效。

　　遵从指南临床疗效差别不小

　　国际临床指南有三类推荐：一类推荐是患者获益大于受损；二类分两种，2Ａ是获益远远大于受损，2Ｂ是患者的受损与受益相当；三类是患者受损大于受益。目前我国指南多参照国际指南而定，缺少适合中国国情、患情、文化特色的指南。

　　完全照搬西方指南不行。例如对急性心肌梗死患者的抢救。按欧美指南要求，发病1~2天就要求做支架。但实践经验和教训告诉我们，有一定比例的重患者不适合这么早做支架。因为患者高危，介入高风险，甚至增加病死风险。我们曾接诊一位高危老年患者，她在第9天时出现心脏破裂。试想，如果早上台介入，因心脏破裂致死风险更大。积极做介入，可使急性心肌梗死早期患者获益是公认的，但在恢复期晚做比早做对患者更安全。这就是指南与实践的冲突。此时，我们必须以患者风险最低、安全性最高为准则，抛开指南而遵从个体化实践。

　　因此，考虑到欧美指南不适合中国国情、医情和患情，不能完全照搬。另外，指南在不同地区、不同医院内执行所产生的疗效也有差别。比如，国际大规模临床试验报道急性心肌梗死的病死率超过5%，北京市平均低于2.5%，而我们医院可低至1.5%左右。

　　实践是检验医学理论唯一标准

　　不管是循证医学还是经验医学，临床上都需要治疗效果验证。实践是检验医学理论的唯一标准。指南是最新理论，也需在临床实践中检验。

　　目前指南在国际上趋同（以欧美为主），实践指南则趋异，治疗效果在国际上差别还较大。因为，不同国家、不同宗教信仰、不同地域的临床实践特点不同，中国也有自己的特点，甚至中、西、南、北、中都各不相同。遵循指南解决“如何做最佳”还需靠医师的智慧和经验，需要以评价患者是否获益、获益多少来检验。

　　提高医生的临床水平，要以病例为基础，综合循证医学和个体化医疗的经验（医师的智慧），而不能言必循证、动辄路径。对基层医院或低年资医生来说，强调规范、按路径走是对的，对全国医师进行规范统一的医疗培训有助于提高整体医疗水平；但同时必须看到，对大医院、高年资医生这么要求，就可能会抑制其主观能动性甚至扼杀其创造性，不利于临床专家的培养。因此，就医生的成长规律而言，培养专家只按“固定知识”灌输式培训和实践远远不够，在医生成长的不同阶段，培训标准和要求应不断提高。除遵循指南和规范等大的原则外，应该积极主动地紧密结合临床实践，积累个体化解决临床工作中疑难、复杂问题的经验。在反复学习、实践的过程中，永远要保持传、帮、带的优良传统。

　　没有好的医术，医德再好同样不是好医生，因为不能为患者解决根本问题。医生是医改的主体，如果医生的技术水平低下，不能满足患者日益增长的需求，也会影响医改的成功。

　　（本报记者吴卫红整理）

星火

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焚膏继晷

看了，很赞成“综合循证医学和个体化医疗的经验”