尿路感染治疗8天无效,如何调整抗菌药物?

小敏鱼飞

患者因结肠癌术后9月余，发热2天入院。院外曾用头孢呋辛治疗。入院后查尿常规：潜血、白细胞，肾区叩痛，CRP 高，考虑尿路感染，送尿培养，并予头孢他啶2g，一天两次治疗4天，但体温仍未降低，最高39度。现换舒普深1.5g，一天三次给药治疗已为第四天，仍发热，咳嗽、咳白色粘痰，肺部少量湿罗音，复查胸片无异常，血培养、尿培养无细菌生长，请教大家该如何调整抗菌药物？
-----备注,该问题是zhang（星火）老师提出的，欢迎大家一起讨论

星火

这个是临床药师论坛的案例。
大家可以考虑宿主因素和感染的高危因素是哪些？这样的病例临床遇到是否考虑医院感染？

小敏鱼飞

我先来说说我的看法，不对之处多多指教哦。
1、舒普深1.5g，药量偏低，舒普深即头孢哌酮舒巴坦，比例为2：1的一日最大量为12g，1：1的最大量8g，可加大给药剂量，或者，联用磷霉素增加抗菌疗效，尿浓度也高。
2、从抗菌药物治疗无效、癌症患者免疫力低、咳白色粘痰，高度怀疑真菌感染，经验性使用抗真菌药。

缭绕

我的疑问，只有感染吗？仅仅是尿路感染吗？是否还有肺部感染或其它部位的感染？
头孢他定治疗尿路感染，不是首选！
舒普深1.5gTID，日总剂量4.5，是否太低了？

星火

缭绕 发表于 2012-2-23 21:16

                               
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我的疑问，只有感染吗？仅仅是尿路感染吗？是否还有肺部感染或其它部位的感染？
头孢他定治疗尿路感染，不 ...

提供一个资料：
根据抗菌药的特点选择最佳方案
合理选用抗菌药需综合考虑“病原体-药物-人体”三个关键因素。《指导原则》指出“按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药”。即可理解为针对致病菌具强大抗菌作用、在感染部位的药物浓度高，对患者又是安全的品种，能获得满意疗效。那么各种抗菌药最突出的特性如何确定呢？一般从以下三方面分析，归纳出其他品种难以与之相比的、临床实用价值大的特性，临床上选用时可发挥其最突出的特性。
1、独特的抗菌特点  可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。例如，万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）和肠球菌具有强大的抗菌活性。国内至今未出现耐万古霉素或耐去甲万古霉素的MRSA和MRSE ，故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRSE所致的各种感染，万古霉素与去甲万古霉素理所当然列为首选药。又如，第三代头孢菌素中，头孢他啶对铜绿假单胞菌的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中以妥布霉素对铜绿假单胞菌的作用突出，其次为庆大霉素。因此，通常将头孢他啶或/和妥布霉素作为铜绿假单胞菌严重感染的首选药；而对耐头孢他啶、耐庆大霉素的铜绿假单胞菌感染，又得分别选用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐酶氨基糖苷钝化酶的品种。
必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能发现独特的抗菌特点，而应从作用类似的药物比较中予以明确。如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均有强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物用于病原菌的感染，确实通常能奏效，但极容易造成指征难以严格控制。因为第三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类具有类似抗菌谱，完全可作为选用药；某些老品种的联合用药方案如哌拉西林加庆大霉素或阿米卡星也能显示一定的疗效，而碳青霉烯类用于“病原菌不明的感染”易造成滥用，加速细菌耐药性的产生。深入分析可见碳青霉烯类的独特之处应定位于各种钝化酶包括超广谱β-内酰胺酶非常稳定，优于现有的其他品种，故其适应证主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院落内感染和免缺陷者感染，应将这一最重要的特点用于临床。
2、在感染部位药物浓度高  抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等。临床医生应熟悉哪些抗菌药可达有效水平，在选药时必须考虑。例如：①克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等在骨组织中浓度图解高，超过常见致病菌的抑菌浓度；②氯霉素、磺胺药（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、利福平等很容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头孢菌素类药物、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素类、阿米卡星等也较易透过血脑屏障；③而氟喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素等药物在前列腺组织中的浓度较高。
3、对患者安全  特别对小儿、老人、孕妇、肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。例如治疗多重耐药的革兰阴性杆菌败血症，可选用亚胺培南等碳青霉素类抗生素。但患者若是老年人肾功能不全者或有中枢神经系统疾患史者，则应选用该组药物中引起抽筋等中枢神经系统不良反应发生率显著为低的品种如美罗培南，而不宜选用亚胺培南。
临床上对①小儿、老年人及授乳妇宜选用β-内酰胺类抗生素为安全。②孕妇可安全选用β-内酰胺类、大环内酯类（除酯化物外）、磷霉素等。③一般肝功能不全者宜选用β-内酰胺类、磷霉素、氨基糖苷类、万古霉素类及多粘菌素类。④肾功能不全者尽量选用主要经肝胆系统排泄、或在体内代谢较高的、或经肾、肝双重途径排泄、对肾无毒性的品种。详细资料均在《指导原则》作了具体的描述。
抗菌药的品种繁多，但评价药物时应参考权威专家提供的平行比较的资料或国内外公认的经典专业参考书，力求客观公正，不受任何片面宣传的误导，对各类品种的共同特点及每个品种最突出的特点需有清晰的认识，坚持在临床应用时，选择最符合患者病情需要、具有相应突出抗菌特点的品种。
此外，《指导原则》强调必须制定合理科学的给药方案，以确保适合患者病情的抗菌药物能充分发挥疗效。应制定合理科学的给药方案，包括药物的剂量、给药途径、给药次数及疗程等，《指导原则》中均作了具体规定。

星火

小敏鱼飞 发表于 2012-2-23 21:15

                               
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我先来说说我的看法，不对之处多多指教哦。
1、舒普深1.5g，药量偏低，舒普深即头孢哌酮舒巴坦，比例为2： ...

最近和ICU做一个重症感染论坛，其中一个案例和此案例类似。
腹部手术是真菌感染的独立危险因素之一。
欢迎讨论。

感染戈壁

1、结肠癌术后9月，发热入院，对目前的治疗医院来说，不应该是院内感染；
2、病人是否接受化疗？
3、肾区叩击痛，同时接受过结肠癌手术，故建议全腹部及盆腔CT了解有无局部脓肿的可能！
4、病人血WBC及中性粒细胞如何？PCT  葡聚糖如何可初步判断感染的菌种。

治疗初步推荐舒普深3.0 Q12h 静点+环丙沙星治疗。如果葡聚糖＞20可考虑加抗真菌药物。如果有腹腔局部脓肿，当然要清除。   个人意见。

细菌耐药

We also need to discuss why it is negative results for the urine culture.

星火

细菌耐药 发表于 2012-2-24 04:54

                               
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We also need to discuss why it is negative results for the urine culture.

专业角度看，怎样提高尿液真菌的检出率？

星火

zhangfh(星火） 发表于 2012-2-24 07:22

                               
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专业角度看，怎样提高尿液真菌的检出率？

培养阴性是否使用抗菌药物之后（包括入院前），因为抗菌药物在尿中浓度极高，尽管耐药，但高浓度下仍可抑制细菌生长，所以培养阳性率低。要求临床科室以泌尿系感染为诊断入院的患者在入院当天细菌培养。另外，查看一下细菌室药敏检验时是否按U组判断敏感还是耐药（如果以血标准判断，喹诺酮类对大肠杆菌耐药率确实高）
头孢哌酮舒巴坦主要经胆汁排泄，尤其是头孢哌酮在尿中排泄率较少，因此原则上泌尿系感染不使用头孢哌酮。可以参照说明书中的药理部分。
另外，一定要分清社区获得性还是医院获得性感染，是初发还是复发性尿路感染。原则上初发社区获得性泌尿系感染首选SMZ、呋喃妥因、磷霉素等，重症可使用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸钾。复发性感染必须行药敏试验。复杂性尿路感染（有解剖学异常）也应根据药敏结果用药。（临床药师帖子）

屠狗英雄

头孢哌酮主要经肝胆排泄，不适合用于尿路感染。