中国16家大型教学医院HAP临床调查结果发布—医院获得性肺炎元凶：“鲍曼”和“铜绿”

星火

者 曾令浩
医药经济报2012年2月20日B03版
　　2011年8月，为了对医院获得性肺炎（HAP）的发病和治疗情况有更深入的了解，中国人民解放军总医院进行了多中心、前瞻性调查研究，研究囊括了16家大型教学医院的呼吸科病房和呼吸重症监护病房（RICU）所有确诊HAP的对象。现将调查结果分享如下，本报还特别邀请相关专家结合基层医院的现状对该调查结果的临床意义进行了分析和点评。
　　
　　【受访专家】 深圳宝安中医院感染管理科副主任医师 辛俊平
　　【调查对象】
　　入选标准：
　　凡患者年龄>18周岁，同时满足以下4个条件：
　　1.符合院内感染标准：在入院48小时或以后发生、而在入院当时未发生的感染。
　　2.至少进行两次胸片检查，并至少符合其中一项：（1）新发的或进行性发展且持续存在的肺部浸润影；（2）实变；（3）空洞形成。
　　3.至少符合以下一项：（1）发热（肛温体温>38°C），而没有其他明确原因；（2）白细胞增多（12000/mm3）或白细胞减少（<4000/mm3）；（3）年龄70岁的老年人，没有其他明确病因而出现神志改变。
　　4.至少符合以下两项：（1）新出现的脓痰，或者痰的性状发生变化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次数增多；（2）新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快，或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重；（3）肺部啰音或支气管呼吸音；（4）气体交换情况恶化如，动脉氧合下降（PaO2/FiO2≤240），氧需求量增加或通气需要增加。
　　排除标准：
　　1.入院时已经存在下呼吸道感染，且入院后尚未治愈者。
　　2.原有肺部基础疾病，且新出现的肺部阴影不能排除为基础病进展所致者。
　　3.艾滋病患者或活动性肺结核患者。
　　4.正接受临床试验、其数据不允许在本研究中使用的患者。
　　【调查结果】
　　1.呼吸科普通病房医院获得性肺炎（HAP）病例数占同期出院病例数0.83%，呼吸重症监护病房发病率达17.55%。且多在入院5天后发病，调查对象中发生HAP时距入院时间≥5天的达81.77%。
　　2.在诊断为HAP的病例中，影响HAP的基础疾病主要有慢性阻塞性肺病、脑血管疾病、糖尿病、恶性实体肿瘤。在统计中发现院内感染合并肺部疾病多见，598例中有301例有合并肺部疾病。如慢性阻塞性肺病、慢性间质性肺病、结构性肺疾病。
　　3.致病原总体分离以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主，分别占总体分离致病原的29.22%和20.87%，两者占总体的比例过半（见表1）。调查还发现，鲍曼不动杆菌感染以早发性HAP居多，铜绿假单胞菌以迟发性HAP居多。致病原感染以有创通气为主要途径。
　　4.在本次调查结果中，142株鲍曼不动杆菌的抗菌药耐药率情况为：头孢哌酮/舒巴坦耐药率为17.61%，米诺环素耐药率为19.7%。82株铜绿假单胞菌的抗菌药耐药率情况为：阿米卡星耐药率为10.98%，哌拉西林/他唑巴坦耐药率为21.95%，环丙沙星耐药率为24.39%、头孢哌酮/舒巴坦耐药率为29.27%（见表2、表3）。
　　【点评分析】
　　广东深圳宝安中医院感染管理科副主任医师辛俊平表示，医院获得性肺炎（HAP）占我国院内感染第一位，通常是患者在免疫能力低下的基础上感染的，主要见于长期卧床、高龄、生活不能自理的患者。这类感染一般来说较难预防，治疗困难，病死率高，是危重患者死亡的原因之一。因此，积极有效地防治HAP，是合理使用与节约医疗卫生资源以及改善患者预后的重要环节，也是医疗安全的基本内容，具有重要的临床意义。
　　
　　1.致病因素分析
　　“基础疾病类型及严重程度是影响医院获得性肺炎的一个重要因素。”辛俊平强调。从该调查发现，有肺部疾病、较严重心脑血管病的患者，由于长期卧床甚至伴有意识障碍，呼吸道纤毛活动减弱，呼吸道分泌物排出不畅，易造成内源性感染，加上大多数患者需要进行呼吸道侵入性操作，亦增加了外源性感染的机会。
　　辛俊平指出，医院获得性肺炎多见于气管插管的患者或保留气管插管的患者。预防HAP发生的关键是要提高医务人员对HAP的认识，严格执行各种无菌操作规范，尽可能缩短人工气道的留置时间和有创机械通气的时间，严格管理患者防止交叉感染，并进行空气消毒，妥善处理患者的分泌物，必要时对重病患者加用免疫增强剂，以提高免疫力，争取从各个环节防治HAP的发生发展。
　　
　　2.治疗用药分析
　　“HAP抗感染治疗的‘金标准’是确定感染菌群、进行药物敏感实验以后选择高效价抗菌药物，而经验性用药必须根据感染部位和常见优势菌群来选择。而对医院感染病原菌的分布及耐药率检测可为临床经验性用药提供指导性意见。”辛俊平如是说。
　　在本次调查中，以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的检出率最高，分别达29.22%和20.87%。另外，调查研究还显示它们的耐药率均偏高，特别是铜绿假单胞菌，除头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星较为敏感，其它均不敏感，耐药率在30%以上。而鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素敏感，相对铜绿假单胞菌，其耐药率偏低。临床治疗中由于痰培养一般需要3d左右的时间，所以初始治疗多为经验性用药，之后根据痰培养结果选择敏感的抗生素治疗。由于鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌有很强的耐药性，治疗时需要注意避免三联以上的抗菌药使用，可合理交替选用抗菌药物，保护患者正常菌群抗定植能力。

toto

时满足以下4个条件……,然后又有分项目，奇怪，怎么来区分，如何满足分项？

liweihua

好的经验总结资料，下载学习了，我院也是遇到鲍曼不动杆菌引起的肺部感染，多重耐药，治疗很棘手。

天天，天蓝

习了，谢谢！

syyygb

常好的经验总结资料，值得下载学习，全国各地都是鲍曼不动、铜绿、肺克杆菌引起的肺部感染，为啥多重耐药经常多变，治疗很棘手，没有更好的办法。

满天星868

过学习，感谢分享