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[讨论] 疑似产褥感染可能原因?

 火.. [复制链接]
发表于 2012-2-14 15:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 青鸟 于 2012-3-14 15:29 编辑

最近在一个科室内近1周内发现三例产褥感染{:5_610:},
【病例一】1月30日入院,入院诊断:入院查白带常规霉菌较多,诊断:外阴阴道假丝酵母菌病。2月6日12:57剖宫产手术,术后诊断:轻度贫血。
2月6日12:20-2月7日9:00静滴头孢唑林
2月8日20:10-2月9日9:00氨曲南静点
2月8日20:10体温最高37.8°,伴有子宫轻压痛;2月9日9:35WBC12.5*10^9/l CRP122.mg/l,伴有子宫轻压痛;
2月9日14:00   T:38°;18:00  T:38.6°;2月10日,体温最高38.3°,伴有子宫轻压痛
2月12日出院
【病例二】1月28日入院入院诊断:G1P0G37+4骶左前先兆临产,羊水过多,妊娠期糖尿病;青霉素过敏史,乙肝小三阳
2月2日4:20自然破膜,8:10以“初产臀位、胎膜早破”行“子宫下段剖宫产术”
2月2日11:00-2月4日13:00头孢唑林静滴;2月2日T:37.8°;2月3日T:38.2°
2月2日13:00-2月4日8:00氨曲南静滴;2月5日14:00-2月7日8:00氨曲南静滴。
2月5日16:01体温38.2.自觉咽部不适,无咳嗽咳痰WBC13.0*10^9/l GRAN81.0%,CRP150.mg/l,查体无明显体征,。2月6日(产后4日)T37.6°咽部无红赤,扁桃体无肿大,双侧乳胀,轻触痛【因乙肝小三阳,术后回奶饮食】切口无渗出,腹软,宫底脐下2指,轻压痛。。发热考虑乳胀有关,但不排除上呼吸道感染或产褥感染,予氨曲南抗炎治疗,饮生麦芽外敷芒硝治疗。2月7日轻度贫血貌,腹软,宫底脐下2指,轻压痛。
【病例三】2月7日14:00入院,入院诊断:1、“G1P0G39+2LOA”  2、重度子痫前期,查体37°,尿蛋白(2+)
          2月8日1:15  T:37.2°,静点硫酸镁  BP130/100mmHg,浮肿(++)化验回报:谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高,心肌酶谱升高明显,患者病情进展迅速,重要脏器功能受损,拟今日终止妊娠,10:12行“子宫下段剖宫产术”术中记录T:37.3°  BP130/100mmHg  21:00   T :38.8°。  BP152/94mmHg,考虑不除外生殖系统感染。23:20(术后8小时)T  39.0°,预防用药:头孢唑林,此时加用替硝唑。
2月9日9:55  T38.5°,查体无明显感染征象,警惕产褥感染,停用头孢唑啉,改用头孢哌酮舒巴坦(皮试过敏),改用氨曲南。20:24 T:39°,给予扑热息痛并物理降温。
2月10日3:09,T39.4°,自觉咽痛,无咳嗽、咳痰,咽部稍红,宫体无压痛,WBC:9.1*10^9,GRAN%82.9%,给予扑热息痛降温,蒲地兰口服,必要时给予美兰退热治疗
2月10日8:40,T37.5°,患者发热,不排除产褥感染及上感可能,完善白带三培养及白带支原体、衣原体培养(阴道分泌物回报:表皮葡萄球菌,耐药谱:头孢类均耐药,环丙沙星中介,万古霉素敏感)。
2月10日14:56,T38.1°,腹部切口清洁无渗出,腹肌略紧张,反跳痛(+-)宫体轻压痛,考虑产褥感染存在,患者流涕、轻微咳嗽,偶有白痰,不完全排除上呼吸道感染,嘱其口服蒲地兰。16:21  T:39.6°腹肌略紧张,反跳痛(+-)宫体轻压痛,因同时伴有上呼吸道感染症状,考虑革兰氏球菌更为敏感的头孢二代(头孢呋新至2月13日),完善胸部正侧位片检查
2月10日17:27胸部正侧位片:双侧胸腔积液或左侧肋膈角部炎症待除外,结合临床。
2月11日(术后3日)8:22夜间体温波动于37.8°-39.7°,目前T:37.5°,仍流涕咳嗽,磕少量白痰,宫体轻压痛。
2月14日17:58,体温平稳,在院
问题:1、三例中都能诊断为院内感染吗?诊断依据?
           2、产褥感染的可能原因是什么?三者的手术者(手术者为工作5年以内的)、手术间无共性,不知是否有关呢?
           3、第三例中上呼吸道感染可以诊断为院内感染吗?阴道分泌物培养可否为致病菌呢?
           4、抗生素用药明日补齐后再问{:5_607:}
请您多多指教,谢谢{:5_619:}



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发表于 2012-2-14 15:30 | 显示全部楼层
期待ing,看来又是不错的案例咯!
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发表于 2012-2-14 15:53 | 显示全部楼层
本身剖宫产后按压子宫产妇就有子宫压痛,手术后有吸收热,产褥早期白细胞总数仍可达15----30/L。产褥感染系指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭,引起局部或全身的感染。产褥病率与产褥感染的含义不同,它指分娩24小时以后的10日内,用口表每日测体温4次,有2次大于或等于38度。
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发表于 2012-2-14 16:28 | 显示全部楼层
2个病例目前都很难判断是感染存在,体温略升高,术后血象与CRP有点升高都在情理之中。
病例1术后6天出院也很正常的,如果真有感染或不适,产妇不至于出院吧。
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 楼主| 发表于 2012-2-14 17:00 | 显示全部楼层

医院感染诊断标准中女性生殖道其他感染中有描述:
“临床诊断:符合下述两条之一即可诊断。1、病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因解释:发热、局部疼痛、触痛或尿痛,并有影像学证实或病理证实。2外科手术或组织病理学发现感染部位脓肿或其它感染的证据”

想问一下,您是怎么理解的呢?谢谢{:5_619:}
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发表于 2012-2-15 09:01 | 显示全部楼层
青鸟 发表于 2012-2-14 17:00
医院感染诊断标准中女性生殖道其他感染中有描述:
“临床诊断:符合下述两条之一即可诊断。1、病人有下列 ...

那是针对你的病例分析来说的,像病例1,术后创伤的应急反应就有这些情况存在,子宫轻压痛也很正常(宫缩痛)。
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 楼主| 发表于 2012-2-15 12:23 | 显示全部楼层
绿谷 发表于 2012-2-15 09:01
那是针对你的病例分析来说的,像病例1,术后创伤的应急反应就有这些情况存在,子宫轻压痛也很正常(宫缩痛 ...

那您认为三例病例中,哪一例是院内感染呢?请教{:5_619:}
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发表于 2012-2-15 14:33 | 显示全部楼层
青鸟 发表于 2012-2-15 12:23
那您认为三例病例中,哪一例是院内感染呢?请教

病例3要考虑院内感染(呼吸道),但阴道分泌物培养不考虑为致病菌。
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 楼主| 发表于 2012-2-17 17:44 | 显示全部楼层
本帖最后由 青鸟 于 2012-2-17 18:29 编辑
绿谷 发表于 2012-2-15 14:33
病例3要考虑院内感染(呼吸道),但阴道分泌物培养不考虑为致病菌。


刚刚跟此例病例的科主任PK了{:5_633:},敬佩此主任的敬业精神{:5_619:}
她认为:1、此病例【病例三】不考虑院内感染,因为患者2月8日入手术室之前,就37.4了,可能是潜在感染(上呼吸道和生殖道感染)的阴性苗头,尽管产后发热,是因为手术所导致的机体免疫力低下,感染就明朗化了。
            2、阴道分泌物细菌培养考虑定植菌【某主任听我说的,传授给她了,呵呵】
            3、再者:血培养未生长致命病菌。
我们共同回顾了相关检查及病史,此患者2月8日CRP为2.5;11,2月10日CRP为36
我的观点:1、根据患者体温、咳嗽、咳痰、肌紧张、压痛、CRP三次连线为上升趋势,患者入院之后肯定存在感染,那就是上呼吸道感染和产褥感染、
               2、上呼吸道感染和产褥感染哪来的,上呼吸道感染可能是院外带来的,但女性生殖道的其他感染只能是在手术后才有的呀,体征摆在那里了,毫无疑问,至于生殖道感染是否存在,术前并没有相关检查,更何况术后阴道分泌物确实培养出来了表皮葡萄球菌,而且多重耐药,有可能在手术操作过程中各种侵入性操作就将此菌带入了宫腔,尽管血培养是阴性【医务人员取的是单管需氧血培养】,术后的体温急剧升高正好符合阳性球菌的菌血症体征。
             本人坚决认为是院内感染,如果主任不同意报院感,可以,我保留我的观点{:5_607:}
最后临走时祝主任:周末愉快{:5_619:}
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 楼主| 发表于 2012-3-21 16:46 | 显示全部楼层
青鸟 发表于 2012-2-17 17:44
刚刚跟此例病例的科主任PK了,敬佩此主任的敬业精神
她认为:1、此病例【病例三】不 ...

此病例遵照科室主任的意见,并未报告医院感染。。。。。。。。。。。。。。。。
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