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发表于 2012-1-29 23:01
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6.质控日期:由质控医师填写。
(三十五)手术及操作编码:目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
(三十六)手术级别:指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号)要求,建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:
1.一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;
2.二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术;
3.三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;
4.四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
(三十七)手术及操作名称:指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作,如介入操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。
(三十八)切口愈合等级,按以下要求填写:
切口分组 切口等级/愈合类别 内涵
0类切口 有手术,但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ类切口 Ⅰ/甲 无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ/乙 无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙 无菌切口/切口化脓
Ⅰ/其他 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ类切口 Ⅱ/甲 沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ/乙 沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ/丙 沾染切口/切口化脓
Ⅱ/其他 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ类切口 Ⅲ/甲 感染切口/切口愈合良好
Ⅲ/乙 感染切口/切口欠佳
Ⅲ/丙 感染切口/切口化脓
Ⅲ/其他 感染切口/出院时切口愈合情况不确定
1.0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2.愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。
(三十九)麻醉方式:指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。
(四十)离院方式:指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括:
1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。
5.死亡(代码为5)。指患者在住院期间死亡。
6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。
(四十一)是否有出院31天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:进行二次手术。
(四十二)颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
(四十三)住院费用:总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写“自付金额”。
住院费用共包括以下10个费用类型:
1.综合医疗服务类:各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
(1)一般医疗服务费:包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。
中医辨证论治费参照《全国医疗服务价格项目规范》新增和修订项目(2007年)执行。
(2)一般治疗操作费:包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。
(3)护理费:患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
(4)其他费用:病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。
2.诊断类:用于诊断的医疗服务项目发生的费用
(1)病理诊断费:患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。
(2)实验室诊断费:患者住院期间进行各项实验室检验费用。
(3)影像学诊断费:患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振、B超、核素扫描、PET等影像学检查费用。
(4)临床诊断项目费:临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。
3.治疗类:
(1)非手术治疗项目费:临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用,如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
(2)手术治疗费:临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。
4.康复类:对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。
5.中医类(中医和民族医医疗服务):利用中医或民族医技术和方法进行治疗产生的费用。
6.西药类:包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。
(1)西药费:患者住院期间使用西药所产生的费用。
(2)抗菌药物费用:患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“西药费”中。
7.中药类:包括中成药和中草药费用。
(1)中成药费:患者住院期间使用中成药所产生的费用。
(2)医疗机构中药制剂费:患者住院期间使用医疗机构中药制剂所产生的费用,包含于“中成药费”中。
(3)中草药费:患者住院期间使用中草药所产生的费用,包括中药饮片和中药配方颗粒。
8.血液和血液制品类:
(1)血费:患者住院期间使用临床用血所产生的费用,包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。
(2)白蛋白类制品费:患者住院期间使用白蛋白的费用。
(3)球蛋白类制品费:患者住院期间使用球蛋白的费用。
(4)凝血因子类制品费:患者住院期间使用凝血因子的费用。
(5)细胞因子类制品费:患者住院期间使用细胞因子的费用。
9.耗材类:当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”;除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目(包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”)中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”;“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。
(1)检查用一次性医用材料费:患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
(2)治疗用一次性医用材料费:患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
(3)手术用一次性医用材料费:患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。
10.其他类:
其他费:患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。
附件3
住院病案首页项目修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。
三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”,方便对患者随访及统计患者来源等信息。
四、增加了“入院途径”。
五、“病室”修订为“病房”。
六、增加了门(急)诊诊断(中医诊断)“疾病编码”。
七、增加了门(急)诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。
八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。
九、增加了“实施临床路径”。
十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。
十一、增加了“使用中医诊疗设备”。
十二、增加了“使用中医诊疗技术”。
十三、增加了“辨证施护”。
十四、调整“出院诊断”表格,将出院诊断分为“中医出院诊断”和“西医出院诊断”两列填写;充分利用有限的版面,增加“其他诊断”的填写空间;删除了表格中“出院情况”栏目,修订为“入院病情”有关项目;“ICD-10”修订为“疾病编码”。
十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
十六、删除了“医院感染名称”。
十七、增加了“病理诊断”的填写空间,增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际,适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。
十八、“药物过敏”增加了“有、无”选项。
十九、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。
二十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”,并提前至第一页。
二十一、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页,并对填写内容进行修改。
二十二、将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任)医师”,删除了“研究生实习医师”签名项。
二十三、增加了“责任护士”项目,以适应责任制护理服务示范工程的需要。
二十四、对与手术相关的项目进行了修订,并在顺序上进行了调整,“手术、操作”均修订为“手术及操作”;增加了“手术级别”项目;对“切口愈合等级”进行了调整。
二十五、增加了“离院方式”有关项目。
二十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。
二十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。
二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。
二十九、对住院费用统计项目进行了调整,统一标准,便于统计分析。
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