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这是我院血液净化中心质量考核标准，仅供参考，并提宝贵意见。
血液净化中心医院感染管理质量考核细则
科室： 考核时间：
考核项目血液净化中心医院感染管理质量考核细则
科室： 考核时间：
考核项目 考核内容 分值 评分办法 得分
组织管理 科室成立监控小组并制定各成员职责 2 随机抽查1人答不出扣1分答不完全扣0.5分
有医院感染管理、消毒隔离等制度及符合医院感染预防与控制的工作流程。 3 不健全或未结合本科室实际情况者各扣1分。
基本要求 1.布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求；
2.应设一般、隔离透析间，标识清晰。 2 一项未落实扣1分
医院感染
知识培训 医院感染管理委员会成员及监控小组成员按时参加医院感染管理会议。 5 1人未按时参加扣1分
1.科室每月至少组织一次感染知识培训，有签名、有记录。
2.每位医务人员每季度至少参加一次医院或科室医院感染知识培训。
3.抽查医院感染控制基本知识掌握情况。 未按时组织培训扣3分；未按要求签名或记录扣1分；一人未按要求参加培训扣1分；一人医院感染知识回答不完整扣1分。
医院感染
监测 1.发现医院感染病例及时上报；
2.加强多重耐药菌监测和报告；
3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并按规定时间上报，配合相关部门调查、控制； 10 医院感染病例漏报1例扣6分，迟报1例扣1分；出现医院感染暴发流程未按时报告扣10分
1.严格分级管理、合理应用抗菌药物。
2.进行必要的病原学检查。 10 不合理用药每例扣2分；未进行必要的病原学检查每例扣2分。
手卫生 手卫生设施完善，医院人员手卫生操作规范。 5 设施一项不符合要求扣1分；操作一人不符合要求扣2分。
医院感染
控制措施
消毒药械
及一次性
使用医疗
用品管理
1.严格执行本科室医院感染管理、消毒隔离制度、无菌技术操作规程；
2.特殊感染患者应安置在隔离透析间，乙肝、丙肝和卫生部规定的其他传染病患者须使用一次性透析器、透析管路；
3.新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV－DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。至少每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标；记录详实；
4.定期清洗和消毒滤罐、储水罐、反渗水管路及水处理系统；清洗、消毒操作规范，记录详实；
5.透析机一人一用一消毒；
6.每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物体表面如透析机外部，以及地面进行擦拭消毒；
7.可复用透析器标注患者姓名、复用次数、消毒日期，清洗、消毒操作规范，记录详实。
1.消毒、无菌物品摆放规范；有效期内使用；
2.必须使用医院统一招标采购的一次性使用医疗用品和消毒药械；
3.一次性使用医疗用品严禁重复使用。
30
10
一人一项不符合要求扣2分
一人一项不符合要求扣2分；一件未经医院统一招标采购扣10分；一件一次性物品重复使用扣10分；可倒扣分
医务人员个人防护 1.进入净化区须更换专用工作服、拖鞋、戴工作帽、医用外科口罩；
2.严格执行标准预防；
3.清洗消毒可复用透析器人员穿戴必要的防护用品，且着装规范（工作帽、口罩、工作服、防渗透围裙、乳胶手套、护目镜或面罩）；
4.配备齐全的职业暴露专用处理用品；
5.发生职业暴露后及时规范的处理并按时上报医院感染管理科。
5 一人一项不符合要求扣2分
环境卫生管理
1.保持环境、物体表面、地面清洁，须采用湿式清洁法，若被污染时及时清除并消毒；
2.空气消毒机、空调过滤网定期处理，保持清洁。 5 一项不符合要求扣2分
医疗废物管理 1. 分类明确，标识规范；
2. 包装物与容器符合规定； 3 一项不符合要求扣1分
环境卫生学监测 1.透析液、透析用水监测每月 1次（细菌总数：＜200cfu/ml，不得检出致病性微生物）;当怀疑被污染或有严重感染病例时，应增加采样点，及时检测；
2..内毒素监测每季度1次，含量＜2EUml；
3.透析用水化学污染物监测至少每年一次；
4.手卫生效果每季度1次、物体表面监测每月1次；
5.空气监测每月1次；
6.对监测不合格的项目，有原因分析、整改措施、追溯结果且记录详实。 5 一项未落实扣2分
持续改进 对上级部门及医院感染管理科检查出的问题在规定时间内进行书面反馈并整改。 5 书面反馈不及时扣2分；存在的问题一项未整改扣10分
合计 100
注：
1. 本细则未列出的具体内容，参照河南省第二周期医院评审暨综合评价标准考核。
2. 考核≥95分为合格。
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发表于 2011-11-25 10:18
