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河北医药2O07年4月第 卷 4~ Hebei Medical Journal,Apr 2007,Vol 28,No．4
呼吸机相关肺炎防治的研究进展
粱占浩作者单位：301500 天津宁河县医院
呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指应用机械通气治疗后48 h和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺实质的感染性炎症。Fagon等 研究发现VAP发病率为9％ 68％ ，死亡率24％ ～76％，发生VAP的患者在ICU内的平均住院时间为21 d，而不发生VAP的患者平均住院时间为15 d。Short等 报道VAP使患者的住院时间延长9 d，患者的医疗费用也明显增加。因此，采取有效措施预防VAP的发生，对降低病死率，减少住院时间和医疗费用有重要意义。
1 一般性预防措施
包括严格洗手、戴口罩和手套、严格无菌操作等，仍被公认为是最有效的预防措施之一，尤其在控制耐药菌如MRSA的爆发流行方面起着非常重要的作用。具有抗菌作用的洗手剂在减少ICU病房内的院内感染方面可能比非医用肥皂更加有效，而应用非无菌手套减少手部细菌的效果同戴手套与洗手并用的效果无差别l3 J。该措施简单、价廉、有效，适于在所有病房内常规应用，但遗憾的是，该预防措施在ICU病房内依从性并不理想，这可能与医护人员工作较为繁忙有关j。
2 减少误吸
胃液或口咽分泌物的误吸被认为是VAP发生的一个重要原因，胃肺途径被越来越多的学者认为是VAP的重要发病机制之一，减少误吸，在一定程度上可以预防VAP的发生。
2．1 胃动力药物的应用机械通气患者多伴有胃动力障碍，同时鼻胃管本身也削弱了食管下端括约肌的功能，使得易于发生胃内容物的反流和误吸。理论上，增加胃动力，可以减少误吸，预防VAP的发生。Pneumatikos等 对18例机械通气患者口服西沙必利，同时连续2 d经胃管注入 锝，继之连续5 h从支气管内采样，分析l ml标本的放射活性，结果发现西沙必利组和安慰剂组支气管分泌物的放射活性均增加，但西沙必利组患者放射活性增加程度低于安慰剂组，且西沙必利组支气管分泌物的累积活性也明显低于安慰剂组，二者有统计学意义。但有人 通过前瞻性随机对照试验研究甲氧氯普胺对院内感染的影响，结果发现甲氧氯普胺组较安慰剂组并发院内感染的时间延迟，但并未降低VAP的发病率和死亡率。也有研究 发现红霉素可以加速机械通气患者胃内容物排空，预防误吸发生。
2．2 声门下分泌物引流机械通气患者口咽部分泌物易于积聚在声门下区气囊上，成为细菌积聚定植场所，该处细菌浓度可达108—1010 efu／ml，当气囊内压力低于20 cmI-IzO时，积聚于声门下的分泌物可漏入或误吸入下呼吸道，导致VAP的发生。多数研究认为应用持续或间歇性的声门下分泌物引流(secretionof subglottic drainage，SSD)可减少主要由流感嗜血杆菌和革兰阳373性球菌引起的早发性VAP的发生，但并不改变由假单胞菌和肠球菌引起的肺炎，但这些研究结果多显示SSD组与对照组差异无统计学意义，且未能证明其成本效益问题。
2．3 患者体位的管理机械通气患者的体位对误吸和VAP的发生也会产生影响。多数研究认为平卧位胃肠营养患者较半卧位患者胃液反流增加；30～45度半卧位可使胃液反流、咽部细菌定植和误吸的发生减少，降低VAP发生的危险性；疾病预防和控制中心(CDC)亦建议应用半卧位预防与肠道营养相关的误吸。用放射性元素标记机械通气患者胃内容物，发现半卧位
较平卧位患者胃液反流减少和误吸减少 。流行病学研究亦显示头部抬高>30度可减少院内感染发生率。Drakulovic等对呼吸ICU的86个插管进行机械通气患者进行前瞻性随机对照研究，发现临床疑诊院内感染率半卧位组低于平卧组，微生物学证实为肺炎的发生率半卧位组亦明显低于平卧组，接受肠道营养患者的平卧位组患者VAP发生率更高。
2．4 减少强力镇静剂和肌松剂的应用镇静剂和肌松剂可减弱患者的吞咽反射、咳嗽反射、咳嗽能力，使得误吸易于发生，引起肺部感染，故机械通气患者应尽可能减少二者用量。
3 选择性消化道去污染和口腔去污染
通过对消化道和口腔去污染，可减少胃肠道和口咽部的定植菌群，对VAP发生有一定的预防作用。局部应用抗生素进行选择性消化道去污染(se1ec“ve decontamination of the digestive
tract，SDD)可以减少肠道内的定植菌群，减少VAP的发生，但对VAP的总死亡率无影响，并可出现革兰阴性杆菌及耐药菌的增加，成本效益分析显示SDD可以使危重患者获益，故SDD尽管可以降低VAP的发生率，但仍建议主要用于免疫力低下的vAP易感人群和高危人群ll0J。同样，在不影响胃肠内定植菌的情况，Bergmans等 “对87例气管插管机械通气的患者局部应用抗生素进行了口腔去污染的前瞻性随机双盲安慰剂对照试验，结果发现口腔去污染组患者VAP的发生率明显降低。
4 全身应用抗生素防治VAP
4．1 VAP常见致病菌上世纪60年代VAP致病菌以肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌、黏质沙雷菌为主，8O年代以后为肠道杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、草绿色链球菌、真菌等n 。早发性
(24～96 h)VAP致病菌以G 球菌为主，金黄色葡萄球菌占首位；迟发性(>96 h)VAP以G．杆菌为主，致病菌以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌占前3位，与国外的报道一
致_I 。近年国内对VAP菌种的药敏研究结果显示，多粘菌素、亚胺培喃、四环素、氧氟沙星、卡那霉素敏感性高。徐军等n 的药敏结果显示，铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌耐药性尚低。Topeli等 对气管插管患者进行开放式吸痰与密闭式吸痰生物被膜的比较研究表明，后者假单胞菌和不动杆菌的发生率高。VAP菌种分布逐渐呈多样性的特点，且2种以上的细菌感染发
生率增高，金黄色葡萄球菌和真菌的发生率也有逐年增高的趋势。金黄色葡萄球菌感染往往对多种抗生素耐药，真菌的感染往往提示较严重的感染和患者机体抵抗力下降。因此，菌种构
成比的变迁和少见菌种的出现可能会使早期经验性抗生素治疗的准确性下降，使经验性抗生素的选择更加困难。
4．2 防治VAP抗生素的应用VAP患者早期抗生素的不合理应用是增加病死率的独立危险因素，及时正确使用广谱抗生素对改善VAP患者预后十分重要 。有研究表明，治疗不足组病死率明显高于治疗足够组。所谓治疗足够是以下呼吸道分泌物、血液、胸液培养的细菌对最初经验性治疗抗生素是否敏感(至少1种)作为判断依据。VAP患者在获得培养结果之前，早期足够的抗生素治疗可改善患者预后；而以呼吸道分泌物中获得的细菌资料来制定抗生素治疗方案对改善VAP患者的预后没有临床价值。也有研究报道 ，全身性预防使用抗生素会增加VAP的发生率，这与致病菌耐药性增加有关。MV患者在获得定量培养结果之前，应根据痰标本G涂片染色的初步结果选择合理的抗生素，然后根据药敏结果选用相对窄谱的抗生素，或是根据当地的流行病学资料先选用广谱抗生素，然后根据药敏结果选用针对性强的窄谱抗生素。对于抗生素治疗的持续时间。美国胸科学会(ATS)的专家建议应根据疾病的严重程度、临床反应和病原菌而定，特别是最后一个因素。而有专家认为。加]，决定抗生素持续时间的关键为临床反应而非病原菌，他们推荐对所有患者都应持续至临床起效后72 h。
5 营养支持
营养不良可增加细菌对支气管的依附性和院内肺炎发生的危险性，多数研究发现早期进行肠道营养可减少VAP发生。
动物实验提示胃肠营养可提高呼吸道和胃肠道的免疫功能，改善脓毒血症动物的生存率。经空肠造口行持续胃肠营养较完全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)的创伤和术后患者
感染并发症降低，但TPN患者的住院时间和死亡率并不降低。对这些研究结果的应用价值尚存在争议。1995年美国胸科学会( )对院内肺炎认识达成的一致意见中指出，尚无确切证据说明营养支持可降低院内肺炎发生的危险性。1998年Hey—land指出对胃肠道健全的危重患者不提倡应用TPN，创伤(头部创伤的患者除外)和危重患者一般优先选用胃肠道营养。尚无充足证据支持危重患者需常规补充含有免疫增强成份的食物，如谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸、 3脂肪酸或RNA等。
总之，关于VAP的诸多预防策略的有效性存在一定争议，尚需进一步进行临床多中心前瞻性随机双盲对照试验来验证和评价目前的VAP预防措施，探讨VAP的发病机制，并制定出一套规范化合理的预防方案，指导临床实践。
6 增强机体免疫力药物的应用
近年来对机械通气患者进行药物治疗增加机体免疫力的报道较少，营养支持以胃肠道供给为主。刘长庭等 “对一高龄反复发生VAP的机械通气患者应用胸腺肽n 前后1年各项指标进行比较分析，为长期机械通气患者预防VAP、提高生命质量、减少医疗费用提供了有效的方法。综上所述，长期广谱抗生素的大量应用、鼻饲管的存在、口咽部分泌物的下漏、MV治疗持续时间、仰卧位、所患基础疾病等因素是VAP的常见诱因。
近年来，有关VAP的诊断及抗生素的应用研究较多，但是切断传播途径、减少内源性感染等方面，亟待深入研究。此外，如何做好气管插管患者的口腔护理，以减少口咽部致病菌也有待进一步研究。
参考文献（略）
维普资讯 http://www.cqvip.com
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