请帮助分析以下4个病例是否属于医院感染？谢谢

马车

病例1：      腰椎管狭窄症  
         
   患者在全麻下行腰椎管狭窄症后路减压腰3-4、腰4-5椎间盘摘除，椎间植骨融合入（放置椎间融合器）椎弓根钉棒内固定术，手术顺利。  
  
       患者术后病情平稳，腰背部手术切口无菌纱布包扎，未见明显渗出，引流管通畅，引流出血性液约35毫升，双下肢运动、感觉及血运正常，继续给予抗炎对症治疗，给予夹毕引流管，观察。 拔除引流管后患者未诉不适，患者发热，查血常规回报轻度贫血，给予合血、输血治疗，观察。

马车

病例2： 孙 腰椎.doc (43.5 KB, 下载次数: 40)

2011-8-16 17:37 上传

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病例一
2011-07-07入院 1、腰椎间盘突出症；
2、脑出血后遗症。

2011-07-12 手术    在全麻下行：L4-5、5-S1全椎板减压髓核摘除植骨融合内固定术，手术经过顺利。
     2011-07-17       术后第五天，患者神清语利，生命体征平稳，体温高至38摄氏度，急查血常规示：临检(2011.07.17):中性粒细胞百分比:73.50%、白细胞:14.50x10^9/L、血小板分布宽度:12.75%、中性粒细胞绝对值:10.66x10^9/L、单核细胞绝对值:1.0310^9/L、淋巴细胞百分比:18.10%;向**主任汇报病情，查房看病人后指示：患者术后第五天，经头孢三代药物治疗后体温高，白细胞高，C反应蛋白高，中性粒细胞比例高，考虑存在重症产霉菌感染，积极予以美罗培南静点，予以氯霉素静点，行腰椎伤口局部穿刺，遵指示已执行，局部穿刺抽出血性液体约120ml，密切观察病情。      

2011-07-18 10:56:54  主治医师查房
       术后第六天，患者神清语利，生命体征平稳，体温高至37摄氏度，生化(2011.07.18):C反应蛋白:96.3mg/L;临检(2011.07.18):血小板分布宽度:12.00%、中性粒细胞绝对值:9.53x10^9/L、单核细胞绝对值:1.03x10^9/L、白细胞:13.71x10^9/L、红细胞体积分布宽度:15.14%、平均血红蛋白含量:32.68pg;向**主治医师汇报病情，查房看病人后指示：患者术后第六天，经头孢三代药物治疗后体温高，白细胞高，C反应蛋白高，中性粒细胞比例高，考虑存在重症产霉菌感染，积极予以美罗培南静点，予以氯霉素静点，行腰椎伤口局部穿刺，目前患者胃肠道功能障碍未排气，积极予以脂肪乳、氨基酸营养支持，遵指示已执行，局部穿刺抽出血性液体约100ml，密切观察病情。      

2011-07-19 10:00:30  主任医师查房
       术后第七天，患者神清语利，生命体征平稳，体温高至37摄氏度，临检(2011.07.19):中性粒细胞绝对值:6.79x10^9/L、嗜酸粒细胞计数:0.32x10^9/L、平均血红蛋白含量:32.59pg、血小板分布宽度:12.00%;细菌(2011.07.19):需氧培养48小时无细菌生长:伤口无渗出，局部穿刺抽出血性液体约50ml，向**主任汇报病情，查房看病人后指示：继续目前治疗，遵指示已执行。           

2011-07-20 11:01:31  主治医师查房
       术后第九天，患者神清语利，生命体征平稳，体温不高，临检(2011.07.21):平均血红蛋白含量:32.51pg、中性粒细胞百分比:70.37%、血小板分布宽度:17.58%、白细胞:11.14x10^9/L、中性粒细胞绝对值:7.84x10^9/L;生化(2011.07.21):C反应蛋白:36.0mg/L;昨日下午四点左右患者体温37.5摄氏度，腰部伤口局部穿刺抽血血性液体约40ml。局部伤口稍红肿，向**主治医师汇报病情，查房看病人后指示：患者目前白细胞、C反应蛋白高，虽然细菌培养结果阴性，仍不能排除伤口感染，积极予以补液抗炎治疗，积极预防卧床并发症，遵指示已执行。              

2011-07-22 10:31:12
      术后第十天，患者神清语利，生命体征平稳，体温不高，腰部伤口局部穿刺抽血血性液体约40ml。局部伤口稍红肿，积极予以补液抗炎治疗，积极预防卧床并发症，伤口换药。

2011-07-25 12:03:32  主任医师查房
      术后第十三天，患者神清语利，生命体征平稳，体温不高，腰部伤口局部穿刺抽血血性液体约20ml。局部伤口稍红肿，向**主任汇报病情，查房看病人后指示：积极予以补液抗炎治疗，积极预防卧床并发症，伤口换药。遵指示已执行。     

   
2011-07-30 09:19:16 主治医师查房
      术后第十八天，患者神清语利，生命体征平稳，体温不高，伤口愈合良好，拆线后无不良反应，停液体后体温不高，向**主治医师汇报病情，查房看病人后指示：继续目前治疗，积极预防卧床并发症。遵指示已执行。         

马车

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2011-8-16 17:38 上传

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病例4孙某， 腰椎间盘突出症
  腰椎管狭窄
  腰椎滑脱
          2011-07-09 上午在全麻下行L1-2侧后方间盘摘除椎间融合钉棒固定术，手术经过顺利。
2011-07-14 患者有发热症状最高达38.6℃，给予降温药物治疗，伤口肿胀，伤口愈合可，无明显发红现象，伤口给予微波治疗，急查血常规白细胞高11.16x10^9/L,中性粒细胞百分比为70.10，伤口换药见有肿胀情况，无明显发红。
2011-07-15 21:52:25 患者有发热最高达38.2℃症状，给予物理降温后患者体温能自行消退，伤口给予微波治疗。今日复查血常规示：白细胞高13.96x10^9/L,中性粒细胞百分比为68.90，自诉有咳嗽症状请呼吸科会诊治疗请呼吸科会诊，呼吸科会诊意见为：行肺部CT检查，考虑有肺炎。建议应用三代头孢抗生素及左氧氟药物治疗，患者下午仍有发热症状，**主任指示：更改二代头孢为三代头孢哌酮舒巴坦，遵指示执行。
2011-07-16 11:37:18 主任查房
     患者病情平稳，一般情况可，各项生命体征均平稳，双下肢肌力同术前，双下肢活动自如，诉右大腿前侧及腹股沟疼痛感、麻木感症状消失，诉腰部及右臀部疼痛，患者昨日夜间仍有发热症状，最高达38.2℃症状，给予物理降温后患者体温能自行消退，伤口肿胀减轻，诉伤口疼痛，伤口针眼丝线缝合处有发红现象，请示临床药学室，建议行伤口穿刺，若能穿刺处液体送培养，伤口消毒后，给予伤口穿刺，抽出血性浑浊液6ml,**主任指示：穿刺液送细菌培养+药敏，常规涂片，生化,镜检，请重症ICU会诊，**主任会诊意见为：患者目前存在感染症状，肺炎局限不是主要问题，考虑还是伤口感染问题，患者存放内植物，一旦感染后果严重，建议停左氧氟药物治疗，应用头孢哌酮舒巴坦+万古霉素，遵会诊意见执行。患者穿刺液生化回报正常，镜检示：红细胞满视野，白细胞7-9个/HP[/colori]。
2011-07-17
    仍有发热症状，最高达38.1℃，给予物理降温后患者体温能自行消退，患者细菌涂片回报：革兰氏染色找霉菌阴性，革兰氏阴性杆菌阴性，革兰氏阳性球菌阴性。
2011-07-20
     患者病情平稳，一般情况可，各项生命体征均平稳，双下肢肌力同术前，双下肢活动自如，诉右大腿前侧及腹股沟疼痛感、麻木感症状消失，诉腰部及右臀部疼痛，患者昨日仍有发热症状，最高达38.1℃，给予物理降温后患者体温能自行消退，继续给予头孢哌酮舒巴坦+万古霉素。

2011-07-23 16:26:01
     患者病情平稳，一般情况可，各项生命体征均平稳，双下肢肌力同术前，双下肢活动自如，诉右大腿前侧及腹股沟疼痛感、麻木感症状消失，诉腰部及右臀部疼痛，患者昨日仍有发热症状，最高达38.1℃，给予物理降温后患者体温能自行消退，继续给予头孢哌酮舒巴坦+万古霉素。

2011-07-26 16:26:31 主治医师查房
     患者病情平稳，一般情况可，各项生命体征均平稳，双下肢肌力同术前，双下肢活动自如，诉右大腿前侧及腹股沟疼痛感、麻木感症状消失，诉腰部及右臀部疼痛，患者昨日仍有发热症状，最高达38.1℃，给予物理降温后患者体温能自行消退，继续给予头孢哌酮舒巴坦+万古霉素。

2011-07-31 16:27:03
     患者病情平稳，一般情况可，各项生命体征均平稳，双下肢肌力同术前，双下肢活动自如，诉右大腿前侧及腹股沟疼痛感、麻木感症状消失，诉腰部及右臀部疼痛，患者昨日仍有发热症状，最高达38.1℃，给予物理降温后患者体温能自行消退，停头孢哌酮舒巴坦+万古霉素。





2011-07-27 王某
左腕舟状骨骨折     
2011-07-28 下午在臂丛麻醉下行左腕舟状骨骨折切开复位Herbert钉内固定植骨术手术顺利。
2011-07-30
     患者今日术后第二天，昨日体温38.6℃，今晨体温37.6℃。昨日查血常规回报临检血红蛋白:140.0g/L、白细胞:9.0510^9/L、淋巴细胞百分比:19.30%、红细胞:4.5910^12/L、血小板:19410^9/L、单核细胞百分比:10.70%、中性粒细胞百分比:68.60%。昨日伤口换药，愈合良好，无红肿及渗出。今日**主任查看病人指示注意患者体温变化，患肢功能锻炼，已遵嘱执行。
2011-07-31 11:24:22
     患者今日术后第三天，今晨体温——℃。诉左腕部及左髋部疼痛较前明显减轻，查左手石膏外固定良好，左手感觉活动正常，继续抗生素、脱水药物静点治疗，注意体温变化。


王 腕部.doc (32.5 KB, 下载次数: 23)

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茉莉花开

第一例我认为不是医院感染，没有任何感染症状。
第二例我认为是院内感染，深部切口感染，
第三例我认为是椎间盘感染；
第四例不是感染。
这四个病例很长，

toto

第一例不是的，其他还要下载看，好麻烦啊！

liuxingyu6

第一例不是院感，没有感染的症状。

szylh

好长的病例呀，赶上我每天看病例了，第一个病例不是院感病例。其它的还没看，不好意思。

绿谷

mache 发表于 2011-8-16 17:38

                               
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病例4孙某， 腰椎间盘突出症
  腰椎管狭窄
  腰椎滑脱

           2011-07-15 21:52:25 患者有发热最高达38.2℃症状，给予物理降温后患者体温能自行消退，伤口给予微波治疗。今日复查血常规示：白细胞高13.96x10^9/L,中性粒细胞百分比为68.90，自诉有咳嗽症状请呼吸科会诊治疗请呼吸科会诊，呼吸科会诊意见为：行肺部CT检查，考虑有肺炎。建议应用三代头孢抗生素及左氧氟药物治疗，患者下午仍有发热症状，**主任指示：更改二代头孢为三代头孢哌酮舒巴坦，遵指示执行。（更改抗生素太随意了）
2011-07-16 11:37:18 主任查房
     患者病情平稳，一般情况可，各项生命体征均平稳，双下肢肌力同术前，双下肢活动自如，诉右大腿前侧及腹股沟疼痛感、麻木感症状消失，诉腰部及右臀部疼痛，患者昨日夜间仍有发热症状，最高达38.2℃症状，给予物理降温后患者体温能自行消退，伤口肿胀减轻，诉伤口疼痛，伤口针眼丝线缝合处有发红现象，请示临床药学室，建议行伤口穿刺，若能穿刺处液体送培养，伤口消毒后，给予伤口穿刺，抽出血性浑浊液6ml,**主任指示：穿刺液送细菌培养+药敏，常规涂片，生化,镜检，请重症ICU会诊，**主任会诊意见为：患者目前存在感染症状，肺炎局限不是主要问题，考虑还是伤口感染问题，患者存放内植物，一旦感染后果严重，建议停左氧氟药物治疗，应用头孢哌酮舒巴坦+万古霉素，遵会诊意见执行。患者穿刺液生化回报正常，镜检示：红细胞满视野，白细胞7-9个/HP。这个WBC因大量RBC存在，就有一定比例的存在。
7月20～7月31日的病程录千篇一律，没有针对性的描述，到底切口怎样？没有进一步分析发热的原因！没有分析使用抗生素的效果！半个于使用头孢哌酮舒巴坦+万古霉素这么长这么强的联合治疗体温一直在存在？为何不做局部的MRI或CT及血培养？还有呼吸科会诊后考虑有肺炎也没有相关描述及检查。
感染是存在，但部位很难说，因目前仅靠现有的描述，实在让人无法判断感染部位。如果此份病历在我们医院出现，，那毫不客气作为丙级病历处理（扣经管医生2000元，质控医生和科主任各100元）。


王某，该病历目前不考虑感染

镜中月

第一、四例不是院感。第二例：术后第5天才发热，c反应蛋白高，第5天的血常规：WBC和N都比较高，WBC甚至到14.50x10^9/L（作为这类型的手术已经第5天了，很难用应激来解释血象的升高），伤口局部积液较多。所以应该存在深部切口感染。第四例：术后体温超过38度，且第六天的血象高于第五天，术后第七天伤口仍感到疼痛，虽然CT提示肺炎，但主任会诊肺炎局限，所以考虑存在手术部位感染。

阳光

mache 发表于 2011-8-16 17:37

                               
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病例2：病例一
2011-07-07入院 1、腰椎间盘突出症；
2、脑出血后遗症。

1、4不考虑院感。
第2例不排除深部切口感染。切口局部血性积液较多，有植入物，这些都增加了感染的风险，是否应探查手术部位深部的情况？另有疑问：“考虑存在重症产霉菌感染”感染部位在哪儿？对这个诊断不懂，还请马车版主详解。
第3例存在医院感染（肺炎），手术部位感染难以确认，穿刺液培养结果如何？弱弱地问一下：“细菌涂片回报：革兰氏染色找霉菌阴性，革兰氏阴性杆菌阴性，革兰氏阳性球菌阴性。”能否排除手术部位感染？