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第一步 病史采集及体格检查 一、病史采集和体检中应把握的原则 1.有的放矢的原则 询问病史和查体时，要带有明确的目的性。询问某个症状或检查患者身体的某个部位时，我们应该知道：“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”例如有一发热病人，反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热。初步印象：菌血症，可能存在局部感染灶。因此在查体时应侧重于发现提示感染灶存在的“定位”体征（如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等） 2.“重复”原则 当一个病人的诊断长期不能明确时，我们一定要反复询问病史，重复查体，甚至重复做一些重要的化验检查。新的发现往往可以增添以前未曾获得的重要的鉴别诊断资料。这主要基于以下两方面的原因： ⑴入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 这可能是两方面因素所造成的，一方面医生可能忘记询问，另一方面病人可能认为某些线索不太重要或已经遗忘，甚至有难言之隐。比如，有些未婚女性可能有意隐瞒***史，就可能对阑尾炎与宫外孕的鉴别造成困难。 ⑵疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的。 二、体格检查的具体步骤 （一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染（伤寒、结核等除外），而非感染性疾病发病相对较慢。但并不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据。例如，在非感染性疾病中，恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，可以表现为急骤起病，且病情凶险。 （二）热 型 许多疾病常具有其特殊的热型 稽留热：常持续在40℃左右，1日温差<1℃。常见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：亦常为高热，1日温差1～2℃以上。常见于风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等； 间歇热：1日间温差大，波动于正常与高热之间，呈反复发作过程。常见于疟疾、肾盂肾炎、淋巴瘤、布鲁菌病等； 波状热：见于布鲁菌病； 消耗热：热度波动幅度更大，在4～5℃间，自高热降至正常以下。常见于败血症； 马鞍热：见于登革热； 回归热：体温骤然升至39℃以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天。常见于回归热、何杰金病等； 不规则热：常见于风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 据统计，热型对疾病诊断虽有一定的帮助，但由于存在个体化差异以及抗菌药物、解热镇痛药物或糖皮质激素的应用等原因，大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关。即以伤寒为例，目前能够见到的所谓“体温阶梯上升、高热稽留、缓慢下降”者已少之又少，多数表现为弛张热或不规则热，尤其是早期应用抗生素者，对热型影像更大。因此，我们应该了解： ①动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助。 ②体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 ③强调：勿滥用退热药 （三）热度与热程 1. 急性发热：自然热程在2周以内。绝大多数为感染性发热，病毒是主要病原体，非感染者仅占少数。 2. 长期低热（慢性微热）：指体温在37.5℃～38.4，持续4周以上者。其常见病因如下： 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙 感染性 周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢 性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等 非感染 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、 血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等 功能性疾病 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染 后低热等 长期低热者如伴有血沉增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。 （四）伴随症状与体征 1.寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见，是诊断此类疾病最常用的体征之一。在畏寒、寒战期间抽血培养，往往阳性率较高。 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。 此外，感染性疾病引起的寒战应与输液反应相鉴别：后者于输液后不久即开始，输液前无反复发作的病史，其颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现；停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10～15分钟内寒战即可终止。 2.面 容 应注意发现一些疾病的特征性面容：如伤寒面容、酒醉貌（肾综合征出血热）、蝶形红斑（系统性红斑狼疮）、口围苍白（猩红热）等。再如，口唇疱疹可见于大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等，而一般不见于小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎，对诊断有一定的帮助。 3.皮 疹 许多能引起发热的疾病都具有其特征性皮疹，如伤寒的玫瑰疹、麻疹的巴氏线、肾综合征出血热的搔抓状出血点等等，这些常见的较典型皮疹已为大家所熟悉，在此不赘述。而一些少见的或在查体时易遗漏的皮疹如能及时发现，常常对某些疑难病例的诊断能起到画龙点睛的作用。 某些发热性疾病的特征性皮疹（见附表） 4. 淋巴结 普遍性淋巴结肿大可见于某些全身性感染，如传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等；而局限性淋巴结肿大常见于局限性感染，也可见于恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等。因此，尤其当患者出现局部淋巴结肿大时，应注意检查其引流区附近有无病变。例如：恙虫病就常在焦痂溃疡的引流区出现局部淋巴结肿痛。 肿大的淋巴结有压痛与自发痛者，通常为炎症性（包括无菌性炎症，如出血坏死性淋巴结炎），但恶性淋巴瘤或转移癌增大过快时，也可有自发痛或压痛。 应该注意，较典型的恶性淋巴瘤患者可有全身性淋巴结肿大伴周期性发热，但16%～30%的患者以发热为首发症状，约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累，有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊。而且，浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。（如今年初1例，仅颈部有一黄豆大淋巴结，质略硬。活检报告为淋巴瘤） 5. 其他伴随症状和体征 如呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、出血症状及黄疸、肝脾肿大等表现对诊断具有重要参考价值。可根据其不同特点，作出相应诊断。对疑诊结缔组织病的发热病人，应特别注意了解其皮肤、关节、肌肉等部位的表现。 第二步 有的放矢的辅助检查及化验
约25%的不明原因发热病例可依靠非侵入性实验室检查而明确诊断，但有近半数需靠各类活检或手术探查等侵入性检查而明确。这些检查项目繁多，应在初步判定诊断方向的前提下，尽可能有针对性地采用，以避免浪费
检 查 项 目
常规检查: 血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等
感染性疾病 : 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜
异凝集反应、肥达反 应、外斐试验、结核菌素试验等；中性
粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂
片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染灶等
结缔组织病 : 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋
白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等
恶性肿瘤 : CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；气管镜、胃镜、肠镜等
内镜检查；骨髓、淋巴结及相应的组织穿刺活检或手术探查；本—周蛋白等
采用上述检查方法应注意以下几点：
1.血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 发热伴嗜酸性粒细胞轻度增多者可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等，明显增多则常见于寄生虫病或过敏性疾病，而嗜酸性粒细胞缺失则是伤寒或副伤寒的有力证据。
2.血沉检查特异性不强 炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重肝病或贫血等均可引起血沉增快，对诊断的提示性不强。但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别。血沉的快慢也是判断结核是否活动的常用指标。
3.C反应蛋白对区分细菌感染与病毒感染有一定帮助 C反应蛋白（CRP）是一种非特异性急性时相蛋白，在多种疾病中有不同程度的升高，但以细菌感染和组织损伤最具特征性。在 鉴别细菌与病毒感染方面有一定帮助。细菌感染CRP常有不同程度的升高，病毒感染CRP含量多在正常值以下，与外周血象和血沉相比其稳定性好。
4.有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 能够引起发热的许多血液系统疾病，如淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征等，在病程的早期常常只是局部骨髓侵犯，单凭一个部位、一次骨穿结果，常常会导致漏诊。例如，在我们所见到的这类疾病中，常常需要2～3次以上的骨穿才能明确诊断。曾有一14岁长期间歇性发热的病例，在近1年的时间中做了12次骨穿，最后一次在胸骨柄穿刺，才确诊为恶组。
5.血培养标本采集要求 发热病人，应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血行需氧及厌氧菌培养，此时阳性率较高（采血量应在8 ml以上）。对已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养，可提高阳性率。对疑诊感染性心内膜炎的病例，采动脉血培养可提高检出率。 发热的诊断步骤
第三步 诊断性治疗
如病人经各种检查仍未能找到发热的原因，或由于条件限制无法进行相关的检查，必要时可根据高度怀疑的疾病进行相应的治疗。但不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。
就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大。如经氯喹正规治疗后仍无效，则疟疾的可能性甚小；拟诊结核者经利福平和异烟肼等治疗2～3周后，不退热或热型无改变，结核病的可能性较小。
在发热病人的诊断性治疗中，最常用的药物为抗菌药物。在选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所怀疑的致病菌有特效的药物，并应考虑厌氧菌感染的可能性。
常用特效抗菌药举例：金葡菌、表皮葡萄球菌等G＋球菌——万古霉素；绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素 | 
发表于 2011-12-10 14:30
