本帖最后由 鬼才 于 2011-3-21 00:19 编辑
关于当前临床用药的伦理学思考 随着社会的发展,当代医学模式正在发生深刻的转变,病人的医疗安全问题是卫生系统进入21世纪大家普遍关注的问题。患者的治疗过程中,药物是治疗疾病的重要手段,占有十分重要的地位,能否合理用药,是医疗成败的关键。但是,目前的临床用药确实存在着诸多不合伦理的现象,尤其是近年来药物种类迅速增加,药源性疾病亦有明显增多的趋势。 据报道, 20世纪50 - 60年代住院病人药源性疾病发生率仅为1% ,至20世纪90年代上升至10% - 20%。据WHO统计,全世界约有1 /3的患者死亡与用药有关。如何合理用药,确保患者的用药达到“安全、有效、经济”,本文从伦理学的角度对合理用药加以阐述。 1 临床不合理用药现象 1. 1 滥用抗菌药 在临床工作中,无论门诊还是住院患者,大都存在抗菌药物应用过多的现象。医师掌握抗菌药物应用的适应症过宽,有的甚至缺乏应用指征,抗菌药物被滥用。如在门诊或急诊,即使诊断为上呼吸道病毒感染者,也较广泛地应用抗菌药物;又如,有的临床医师一旦发现患者有发热现象,便开始应用抗生素,既不探明发热原因,也不做相应病原检查。某三级医院随机抽取2003年度门、急诊病人处方共24165张,抗菌素使用不合理现象占16. 66%。在手术中预防用药时间过长,正确的使用在术前0. 5 - 2小时或麻醉开始时给药,以达到杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度,如果手术时间超过3小时,手术中可给予第二剂,抗菌药物的有效覆盖时间应包整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延至48小时。但目前大部分手术,无论切口类别、切口大小、手术时间长短,都在预防性应用抗菌药物,并且用药时间控制在48小时之内者也很少见。 1. 2 大处方重复开药 随着耐药菌株的日益增多,加之门急诊的条件有限,难以及时进行细菌的药敏测试,因此医师开处方时常将多种抗菌素联合应用,以期达到较好的抗菌效果,不同商品名的同一种抗菌药物重复应用,造成超剂量, 2种、3种抗菌药物联合应用占有相当大的比例。如头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类、克林霉素等联合治疗腹腔感染等。在用药疗程掌握上,要么不根据患者的情况及时停药,要么频繁更换抗菌药物的品种,实行抗菌药物“车轮大战”。如此用药不仅造成药物的浪费,而且会出现药物相互作用的叠加、抵消、甚至产生毒副作用。 1. 3 用药剂量、方法不当 少数的医师不了解、不熟悉药物剂型和半衰期,往往造成有的药物剂量过大或剂量过小。如头孢菌素药,应用剂量过大造成对肝脏的损伤,导致氨基转移酶、碱性磷酸酯酶、血红胆素等升高,还会引起药物的其它不良反应。剂量过小,疾病治疗不彻底,往往是疾病得不到根治,容易复发增加患者的痛苦和治疗的难度,另外易产生耐药性,导致抗菌药失效。有的是使用溶媒不当,如青霉素类药物在pH < 4的酸性条件下极易水解,效力降低,因此不宜与葡萄糖液(pH3. 2～5. 5)配伍,宜选用生理盐水为溶媒。在所查处方中,仍有为数不少的医生将青霉素类药物放入葡萄糖液中静滴。 1. 4 用药求贵求新 认为价格贵的药一定比价格便宜的药好,相信新药一定比老药好,新一代药物一定好于老一代药物。这一现象特别表现在头孢菌素应用上,如有的临床医师常认为第3代头孢菌素比第2代头孢菌素好,第4代头孢菌素比前3代头孢菌素好,无论什么细菌感染,都愿意选用第3代或第4代头孢菌素,但实际上,每一代头孢菌素都各有特点,关键是要对症选用。 2 导致不合理用药的因素 2. 1 医务人员的因素 一是医务人员对药物与药物治疗专业知识不足,各科临床医师都忙于掌握本专业的知识与技能,常常不重视合理用药和抗菌药物的知识学习与更新,不少临床医师对抗菌药物的了解还停留在学校学习时的水平,对药物的作用机理、作用特点和理化特性不熟悉,缺乏安全用药交待与指导。二是医生的责任心不强,服务意识淡薄,诊断马虎,盲目用药,而忽视其适应症、用量、用法、疗程、联合用药等的规范性。三是受药品回扣的诱导,哪家药商给的药品回扣多就用哪家。四是药师在合理用药中的作用未充分发挥,常常只是按处方调配发药,审核处方不严,用药交待简单,缺乏正确、清楚的安全用药指导。 2. 2 医疗机构的因素 一是由于政府对卫生的投入越来越少,甚至没有投入,而医疗机构为了生存主要靠药品收入,一般药品收入占整个医疗收入的50%以上,因此医疗机构考虑到自身的利益,多半希望药品收入越多越好。二是有的医疗机构领导和医务人员尚缺乏真正“以病人为中心”的理念,对合理用药的意义缺乏全面正确的理解,对不合理用药认识不足、监督力度较弱,缺乏有效的干预措施。三是医疗机构放任医师用药中的不正之风,还有的甚至把医师开出处方药品的收入作为科室经济承包内容之一,与科室或医师的经济利益挂钩。 2. 3 药商的因素 药品生产和经营企业的不正当竞争手段,导致不合理用药的最大因素是个别企业给医务人员“回扣”和给药师统方费,造成医务人员不是根据病人的病情合理用药。 2. 4 患者的因素 有的患者对药物治疗依从性差,有的患者对抗菌药物也有盲从性,将抗菌药物和大输液看作是万能药,患病时往往要求选用抗菌药物或输液治疗,要求医师根据自己的意愿开药等。 3 合理用药的对策 3. 1 加强医务人员的伦理道德和素质教育 一是要教育医务人员充分认识医乃仁术,拯病家于痛苦之中,救生死于一发之中,其德可谓厚矣。医学的目的是预防疾病,治疗疾病,减轻痛苦,延长寿命。二是要给患者合理用药,要适合其临床需要,药物的剂量应符合患者的个体化要求,疗程要适当,在用药时必须权衡利弊,三是要要充分认识滥用药物危害性:滥用药物不但给患者带来沉重的经济负担,而且会影响疾病的病程及预后,严重者可使患者致残、致死。据统计,全球药物不良反应的发生率为10% - 20%。因此,安全、有效、经济、适当地应用药物有着重要的意义,要尽量给予患者有利的药物,从而使患者承受最小的风险,获得最大的治疗效果。四是要积极教育患者,宣传安全用药,让患者正确了解药品都有两重性,既有治疗疾病的一面,又有发生不良反应的一面,药物治疗也有风险性。 3. 2 提高医务人员的技术水平 医术是医者的工具,每一位医务人员要重视“救死扶伤”的学医初衷,必须具有一定的与其工作相匹配的医疗技术水平,没有这一条件,不仅无法实现自己拯救病人于疾患的抱负,反而可能误人性命。首先医务人员要不断提高医术水平,提高诊断技术,从而根据病情合理用药。其次要加强医务人员的药学知识培训,不少的临床医师尤其是青年医师,常常不重视合理用药和抗菌药物的学习和知识更新。因此定期对医务人员进行新药知识的学习和培训,对药品的剂量、规格、用法用量进行必要的知识考试很有必要。 3. 3 加强医院内部管理 一是要严格执行监督制度,定期检查医生的处方和建立处方分析制度,对不合理的处方进行统计、分析和公布,强化医师的处方质量,并与个人质量经济考核挂钩,要把对医生的经济利益考核改为质量考核。二是要杜绝不适当的经济激励措施。医疗机构不准以任何形式将开具处方药品与个人或科室经济利益挂钩,这是医学伦理学、医德医风建设的基本原则之一。三是要严格制定药品的使用比例,定期分析药品的使用情况和定期分析公布医生开药的情况,发现异常情况及时采取措施,防止医务人员收受药品回扣。 3. 4 充分发挥药师的作用 一是要关心药师的成长,药师不仅要熟悉药品的一般功能,还应掌握药物在体内吸收、分布、代谢、排泄的动态过程,了解各类药物的特点、合理应用要求、药物相互作用、不良反应等知识。二是要有计划地培养临床药师,创造条件支持药师参与临床用药工作,规范医疗机构药事与药物治疗管理委员会的工作,充分发挥其作用,促进药物合理应用。三是药师要向临床延伸,参与查房和会诊,帮助临床医师发现用药过程中存在的问题,提出自己的意见和建议。药师认真审核处方,分析用药时发生配伍禁忌和药物相互作用等情况,参与药物治疗,定期会同临床医师评价用药,对部分过敏体质病人监控给药过程、用药反应,追踪用药结果。四是临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计;参加危重患者的救治和病案讨论,对药物治疗提出建议,对重点患者实施治疗药物监测,指导合理用药;收集药物安全性和疗效等信息,建立药学信息系统,提供用药咨询服务,将药物不良反应的发生率降到最低程度。
(作者 葛荣华)
把文章贴出来，方便大家看。 |
发表于 2011-3-20 21:13
发表于 2011-3-21 00:13
发表于 2011-3-21 00:17