宫内感染与院内感染甄别及细菌的交替感染

青鸟

新生儿科病例：

病例：患者 ****（婴）出院诊断：新生儿败血症，35周小于胎龄儿。患者基本状况：入院时间：2011-1-31 15：10入院，

现病史：胎龄35W+2因母妊高症行剖宫产分娩，出生体重1550kg,生后无窒息，Apgar评分为10“早产、低出生体重”生后直接入新生儿病房，入室清理呼吸道见血色粘液。

个人史：出生时间2011-1-31 14：49，未种疫苗、未开奶、未排尿便，母孕3个月咳嗽无发热，未用药2-3天，自愈，孕32W始血压偏高，今日血压150/95mmHg,尿蛋白（++），T
36.2摄氏度，R48bpm P140bpm,W1550,查体：神志清、状态及反应一般、营养及发育差、肤色红润、无鼻扇及三凹症、双肺无罗音、心音有力，心率140bpm无杂音，……别无异常（早产儿外貌，不赘述）孕期胎心胎动正常。

初步诊断：35WSGA 确定诊断：35周小于胎龄儿，确定诊断日期2011-2-1；

补充诊断：新生儿败血症，补充诊断日期：2011-2-8，鉴别诊断：宫内感染，治疗原则：保温、监护、监测血糖、血气、预防出血及感染（静点阿莫西林1月31日至2月8日，日2次）。相关结果如下：血糖2.6mmol/l,血气分析：PH：7.428，PCO2
36.5mmHg, PO2
66.3 mmHg,Hco3 23.6 mmol/l BE -0.8mmol/l

2月1日入院2天，日龄2天T36.摄氏度，CK-MB同工酶33

2月2日14：00
WBC:15.2*10^9,Hb 167g/l,PLT 117*10^9 GRAN 73.1% HCT48.7% 粒细胞计数11.1*10^9,平均RBC血红蛋白40.4Pg

2月3日T36.5摄氏度
入院4天，日龄4天，出现黄疸，无呼吸困难及发绀。

2月4日T36.5摄氏度
，状态尚可

2月5日9:00入院6天，日龄6天。T36.6摄氏度，查体：神清、状态反应一般，肺内无啰音，张力不高，心率132次/分WCB 11.4*10^9,淋巴17.4 粒细胞计数 7.9

22:30神志清、状态略差，反应一般，肤色暗、略白，张力不高，心率166次/分，急查血常规，CRP、离子、血培养

血气分析：PH：7.37，PCO2
37.8mmHg, PO2
70.3 mmHg,Hco3 -21.5 mmol/l BE 3.8mmol/l

血糖：9.3mmol/l诊断：高血糖（考虑感染所致的应激性高血糖）

23:10回报各检查结果：CRP 69.9mg/L，WBC:11.4*10^9, GRAN 65.1%,L:32%,PCT65*10^9Hb 212g/l,PLT 117*10^9 HCT64.6% 粒细胞计数11.1*10^9，由于PCT低，考虑感染所致，与家属沟通升级抗生素，给予床旁隔离。

青鸟

2月6日0：00家长同意升级抗生素应用泰能（亚胺培南）抗感染治疗（2月6日0：00至2月14日，日4次）。
         7：00血糖7.9mmol/l
         10:00查体T36.6摄氏度，肤色略暗白。
补充诊断：新生儿败血症；依据：早产小于胎龄儿，多存在于宫内感染，抗体免疫机制不健全，临床有肤色暗白，化验CRP明显高于正常，PCT65*10^9mg/l低于正常，血糖高
抗生素：亚胺培南联合阿莫西林/克拉维酸钾，静点丙种球蛋白，增加抵抗力，营养脑细胞。
2月6日，14：00，血糖：5.9mol/l,CRP 69mg/l，WBC36*10^9,G68%,L21%,M11%.Hb 138g/l,HCT 41.7%,PLT60*10^9/l,诊断：新生儿贫血
2月7日6：50血糖：5.7 mol/l，血气PH：7.465，PCO2  25.5mmHg, PO2  74.4 mmHg,Hco3 17.9 mmol/l BE -5.9mmol/l，示呼碱，考虑与采血有关，
        10：00 T36.7摄氏度
        14：00 CRP 105.5mg/l,离子大致正常
2月8日T36.7，血培养回报：聚团肠杆菌，耐药谱：头孢曲松（R）头孢吡肟（R）环丙沙星（S）头孢他啶（R）头孢哌酮（R）亚胺培南（s）阿莫西林（R）
2月9日9：00，T36.7摄氏度，15：00 WBC：16.6*10^9,RBC:4.96*10^12/L,Hb172g/l,PLT:54*10^9
2月10日9：00 T:36.7摄氏度，14：00  CRP:7.3mg/l
2月11日，10：00，入院12天，T36.6摄氏度
2月12日9：00肤色略白，2月13日，状态指标尚可
2月14 9：00  T36.6摄氏度 查体：神志清，状态及反应一般，肤色略白，感染指标下降，抗生素降级（阿莫西林，2月14日至2月21日，日两次）
        14：00 WBC：12.9*10^9,Hb157g/l,PLT:191*10^9，G:63%,L37%.
2月15日至17日肤色略白，2月18日化验基本恢复，
2月20日CRP：2.4mg/l,T36.8摄氏度，查化验：WBC11.9*10^9,G48%,L55%,PCT:295*10^9,Hb120g/l
2月21日11：10，入院21天，化验渐恢复u，但未达出院标准，血培养未回报，需继续治疗，家属拒绝，签字离院。
最后血培养结果回报：表皮葡萄球菌生长，告知家属
难题：1、一直困扰我的是怎样区分新生儿的宫内感染和院内感染。
      2、后来的血标本培养出表皮葡萄球菌怎样解释呢？是细菌的交替性感染吗，还是细菌定植？
      3、血培养标本的耐药谱能说明什么呢？

青鸟

二重感染也称菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。在正常情况下，人体的口腔、呼吸道、肠道、生殖系统等处都有细菌寄生繁殖，这些细菌多数为条件致病菌，少数属致病菌或纯寄生菌。寄殖菌群在互相拮抗制约下维持平衡状态。当较长时间应用广谱抗菌药物后，敏感菌群受到抑制而未被抑制者则乘虚而入，导致二重感染。二重感染的致病菌主要有革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属等，所引起的感染有伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、念珠菌感染、败血症等

青鸟

发帖已经几天了，未见看帖的战友们任何回复，很很o(╯□╰)o……
是觉得此贴很“水”？那么请求管理员将其废掉！！！
是觉得有苦说不出，那么就得引起大家重视！！！！
新生儿科的医生护士们很苦！！压力很大！
各家如有难言之隐，为什么自家人闷头鼓捣……，不能分享一下经验呢？！全国上下、过往的一例例惨痛的教训！大都出自新生儿！
抛砖引玉：[/b]
1、请问大家，凡收入新生儿的孩子们，是否100%使用抗生素，有没有出院时还培养出条件致病菌的？请问此种做法是否有利于新生儿科抗感染？
2、双份血清，对于1000kg-1500kg的是否可行？
3、儿科护士长及护士是否应该严格考核、认证！给予物质上的补偿！此项工作由谁来做？
拜谢{:5_603:}

青鸟

此次事件（连续三例聚团肠杆菌）已平息{:5_637:}
医院感染科采样、开会商讨
整改措施如下：
1、降低患者密度、调整医务人员办公地点，降低室内空气污染
2、增加干手设施、医务人员勤换工作服
3、检验科提计划购入全自动血培养仪，采双份血样
4、护士抽血后更换针头后将血样注入培养瓶，降低血样污染机率。
5、增加奶瓶、奶嘴的干燥设备，避免二次污染。
6、视病情，尽早送检血培养，更换常用抗生素种类
希望批评指正{:5_619:}

渐行渐远@安好

看到这个帖子很兴奋，很想知道院内感染和宫内感染如何甄别，为什么没有大侠来恢复呢，很失望。

jerkran

不错