院内感染病例个案登记表

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医院感染病例登记表

科室：                                  床号：        
感染患者编号：                         入院日期：       年   月    日
病例号：                               出院日期      年   月    日
姓名：                                 住院天数：
性别：   男  女                        诊断：1.                     
年龄     岁                                  2.                       
住院费：            元          预后：治愈  好转  无变化或恶化   死亡
感染日：     年   月    日             感染部位：                 
医院感染与原发病预后的关系：  无影响   加重病情  促进死亡   直接死因
危险因素：                             手术日期：     年  月  日  主刀:   
泌尿道插管         是    否            手术名称：         
动静脉插管         是     否           手术时间：         分钟
使用呼吸机         是     否           伤口类型：  Ⅰ   Ⅱ    Ⅲ
免疫抑制剂、激素    是    否            麻醉类型：   全麻     非全麻
放疗、化疗          是     否           急诊手术:     是    否
病原学检查          是     否         送检日期：     年      月     日
标本名称：                               检查方法：镜检 培养 血清学
药敏实验           是     否
药敏结果：




调查者：            
                                      登记日期 ：     年    月      日

helena0506

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