关于主动筛查的更深层次的讨论！

蓝鱼o_0

主动筛查已经开展了30多年了，比较经典的是荷兰和北欧地区的"search and destroy"策略，来控制MDRO的感染和传播（以MRSA为代表）。
当然也有很多地方开展ASC （OR AS）并未得到显著的效应。

以MRSA为例，很多医院都作为了常规项目，比如香港，美国（有些州甚至作为立法要求一定要进行 MRSA ASC）。

那么我想问个问题，主动筛检是否真的能降低MRSA的感染呢？理论上这是出于控制传染源的考虑。
根据最近发表过的询证研究报告，目前的研究数据表明，似乎并未证实这种关联。

Lancet Infect Dis. 2009 Sep;9(9):546-54.

Abstract
Detection and eradication of meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) represents a public health priority worldwide. Our aim was to do a systematic review and meta-analysis of randomised, non-randomised, and observational studies to summarise the available evidence on the effect of MRSA detection by rapid screening tests on hospital-acquired MRSA infections and acquisition rate. Eligible studies were retrieved from Medline, EmBase, Science Citation Index, and the Cochrane database. We judged as eligible those studies that compared hospitals and wards in which active screening for the detection of MRSA carriers was done at hospital admission by use of a rapid molecular test to those in which active screening was done with culture alone or not at all. To account for statistical heterogeneity between studies, random-effects models were used. Ten studies (nine interventional studies and one unblinded, cluster-randomised, crossover trial) were reviewed. Meta-analysis was done for studies reporting data on the same outcome. Primary outcomes included MRSA acquisition rate per 1000 patient-days (four studies); incidence of MRSA bloodstream infections per 1000 patient-days (three studies); and incidence of MRSA surgical-site infections per 100 surgical procedures (five studies). Compared with culture screening, use of rapid screening tests was not associated with a significant decrease in MRSA acquisition rate (risk ratio 0.87, 95% CI 0.61-1.24). Between wards applying rapid screening tests and those not applying screening, we noted a significantly decreased risk for MRSA bloodstream infections (0.54, 95% CI 0.41-0.71), but not for MRSA surgical-site infections (0.69, 95% CI 0.46-1.01). We conclude that active screening for MRSA is more important than the type of test used. Since important and costly decisions, such as mandatory legislation for MRSA universal screening, are under consideration in many countries worldwide, policy makers should be aware of the limits and the heterogeneity of the available evidence.

当然笔者在文中和讨论中结论比较保守，并未否认AS的作用。
（导致阴性结论的原因比较复杂，有可能是假阴性，因为研究中存在异质性，还有其他干预措施都有可能影响ASC的效果评价，各研究依从性也存在偏差）。

那么第二个问题，如果ASC真正有效果，那么怎样才能把他推向深入呢？提高他的效率。

诚挚希望已经开展或者有过相关经验的院感同仁给予指点！

拙凌

quote]主动筛检是否真的能降低MRSA的感染呢？理论上这是出于控制传染源的考虑[/quote]
我的理解是，既然是“出于控制传染源的考虑”，那么更应该关注的是MRSA的传播甚至是暴发是否有所降低。此外，MRSA的感染除了传播导致以外，内源性感染也需考虑吧。该文献中提及这样一句“Between wards applying rapid screening tests and those not applying screening, we noted a significantly decreased risk for MRSA bloodstream infections (0.54, 95% CI 0.41-0.71), but not for MRSA surgical-site infections (0.69, 95% CI 0.46-1.01). ”应该值得考虑，为什么在MRSA血流感染与手术部位感染二者之间有所不同呢。

星火

要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
在高危人群开展主动筛查是预防和控制MDRO的重要策略，国内开展的比较少，存在复杂因素。据说，胡教授在做多中心研究的课题就是一个类似的项目，等待他的数据吧。

蓝鱼o_0

回复 3# zhangfh(星火）

您说的确实很对，这项干预措施实施确实存在一定的困难。毫无疑问，他是MDRO预防和控制BUNDLE最重要的成分之一。
以ICU为例，国内很多ICU都是开放式的，如果发现了MDRO定植怎么办，隔离，脱定植，消毒。。。。。。在这样的开放的ICU中，特别是基础设施尚不完备的医院，开展起来确实存在一定的难度。
然而，正如斑竹所言，国内已经开展了这些工作，这还是很令人兴奋的事。

个人理解：
如果有条件开展ASC的医院，如何提高其效率及效应?
ASC最重要一点就是作为BUNDLE的重要内因，并且他只是缩短了传染源接近易感人群的时间这样一个窗口期。
接下来还必须要结合其他干预措施(好像斯堪的纳维亚地区的“S&D"策略），比如BP（barrier precaution ）,HH（hand hygiene），isolation等等才能更好的发挥出其效应。
而这些干预措施（包括了ASC）无一不和依从性（医护人员对院感控制的知识，态度，行为及贯彻效果）结合在一起。还包括基础设施的到位，政策的配合等等。这些都将影响ASC的效果评价。
所以这些因素将直接影响是否真正控制MDRO传播的作用。

这也是我的一点浅见以及研究国外相关干预实验后的一点体会。

蓝鱼o_0

回复 2# 拙凌

尊敬的版主，您好！

就这个问题我也谈谈我的理解。
造成MRSA BSI和SSI效应不同的原因可能是多方面的。
比如两者的致病机制和对象的暴露强度都存在差别，还有一些潜在的混杂因子，比如医护人员依从性问题，都会导致AS的贯彻力度有所差别，这些都有可能引起效应误差。
甚至不同的ICU都会有误差。
【举个例子】如本实验室做的一项系统评价，探讨某一干预措施对CLABSI发病的影响，我们发现在MICU和SICU中结论并不一致，研究文献，他们给出的解释：由于SICU的病患很多的创面很大，更容易发生CLABSI。
所以我不认为对BSI的保护效应是by chance的， 而且可以看到尽管与SSI的关联未达到统计学检验水准，但是上线已经接近1了，有了borderline的效应。有可能样本量较少而导致未能揭示出真实效应，尚需要进一步严格控制的随机对照试验进行验证。
总之，它给我们提供了新的视角，也让我们对ASC的思考引向深入。
由于见识浅陋，看到的会有所偏颇，希望能够指点、交流！

蓝鱼o_0

回复 5# zqytwy


    谢谢，您过誉了！以后多交流！

harmoni

生部下发的《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》中要求“必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。”
在此，想问一下需要在何种情况下需要开展多重耐药菌主动筛查工作？比如说，同病区发现一例少见的多重耐药菌医院感染病例，或是发现多例常见的多重耐药菌医院感染等情况。不知道论坛里是否有相关的经验或建议，便于临床执行和操作？（如果有现成相关的规定就更好了）

星火

坛内有讨论！涉及收费，可能复杂。

阿一

鱼老师的一番分析，令我对ASC的必要性和重要性有了更深入，多视角的了解与分析，非常感谢。

xjbtnwswsb

8楼疑问类似，工作中遇到的问题大多相同，解决起来有点措手不及。来到论坛里，就能找到“灵丹妙药”帮助解决“疑难杂症”。