住院医师日记--法洛氏四联症反复肺炎为什么？

星火

案例中有医院感染细节吗？
这是个来自云南的患儿，8个月，法洛氏四联症，女孩，从小到大反复生过四次肺炎。2个月前开始从云南来上海，足足费了两个月时间才来到上海，因为在路上小孩子并发重症肺炎，单是中途去医院治疗就花了大半个月。
来的时候，体温39度，肺炎很重，咳喘气促，呼吸困难，口唇发绀，三凹征很明显，满肺都是痰鸣音，后来即使吸氧状态血样饱和度也维持不住，当晚便气管插管，机械通气。（通气模式A/C模式，FIO2 70%，PEEP 3 cmH2O PIP 22 cmH2O Rset 30 bmp  TI:TE=1:2）
经过凯复定+氯唑西林抗感染，甲强龙平喘减轻炎性渗出等治疗后，体温平稳，胸片看上去肺部炎症也不太重，机械通气中吸氧浓度已经降到了40%，但是听诊听上去两肺还是满满的都是痰鸣音，根本就拔不了呼吸机。（这时候，要问个为什么？）
法洛氏四联症（肺动脉瓣及瓣下狭窄，分支发育尚可），不像室缺那种肺充血型的心脏病，肺血很多肺炎难以控制，这种病的肺野比室缺肺炎的干净很多，可为什么炎症还是那么难以控制？会不会存在气道发育不良之类的问题？
5天后，做了胸部CT气道重建和气管纤支镜检查，结果显示：此患儿存在严重的气道狭窄，狭窄段很长，难以手术，即使勉强手术，术后能不能脱离呼吸机是个大问题。心脏内外科讨论的结果是，手术风险大，没有手术指征。
患儿的爹妈都是在外边打工的，经济条件很差，单是治肺炎已经债务累累家徒四壁，手术的结果很可能是人才两空，但那孩子的母亲，却坚决要试一试，即使只有不到50%的希望。
经验：
1.肺血少的先心病，肺炎反复发作又经久不愈的，一定要做胸部CT进行气道重建或纤支镜检查，大部分的孩子很可能会伴发气道狭窄或喉软骨发育不良的问题。
2.伴气道狭窄的孩子上了呼吸机之后，会加重狭窄，一不小心痰堵住气道，血氧/心率会嗖嗖下降，我管的这个孩子就是，一天内得屏气两三次，一不小心，警报就响了，孩子的脸变得乌紫乌紫的，这时候呢要赶紧气囊加压通气，让护士来吸痰清理气道。

冬季的雪松

、加强保护性隔离，减少感染次数；2、进行免疫调节治疗，提高抵抗力；3、使用呼吸机应加强管路的消毒，湿化液每日更换，并使用无菌水；4、及时吸痰，清理插管气囊积存的分泌物，防止进入呼吸道和肺部，防止形成生物膜，增加感染的机会；5、如果手术，还要注意术前中后的各个环节的管理，避免感染发生。

亲亲子衿

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