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行爆发案例集
案例二:注射器肝素污染导致中心静脉导管相关血流感染暴发
背景资料:
巴西某250床私人医院,2003年3月,多病人发烧。14日,2人血培养阳性,次日,7人血培养阳性。细菌鉴定均为恶臭假单胞菌(P. Putida),其中包括2例门诊病人。随高度怀疑有医疗相关感染的流行爆发。
分析调查:
所有发热与培养阳性患者均有中心静脉留置导管为典型特征。流行病学调查初步确定从导管开始介入。
对在院48名中心静脉置管病人导管与外周均采血做血培养。在等待结果期间,血培养阳性病人环丙沙星0.5g,bid,po。使用含2mg/ml阿米卡星的100U/ml肝素溶液每日一次,灌冲中心静脉导管。转阴停药。
对使用的同批次导管和药物同时采样进行培养。
培养结果,32例导管血检出恶臭假单胞菌,其中5例外周血也统一检出恶臭假单胞菌。9例同时检出嗜麦芽窄食单胞菌(S. maltophilia)。导管培养阴性,注射器肝素标本均培养出恶臭假单胞菌。肝素溶液培养3例阳性。导管与药材均未检出嗜麦芽窄食单胞菌。
基因分型调查:注射器肝素和病人血标本检出的恶臭假单胞菌,分型检出3种基因型(A,B,C),均以A基因型为主。注射器肝素均有A基因型。肝素溶液培养2例为B型和C型。5株嗜麦芽窄食单胞菌基因型皆相同。
结论与措施:
使用的该批次注射器肝素生产阶段就被污染A基因型恶臭假单胞菌。肝素溶液在调配、使用、护理阶段污染A、B、C三基因型恶臭假单胞菌。护理阶段个别病例交叉传播嗜麦芽窄食单胞菌造成混合感染。采取的措施包括淘汰该批次注射器肝素;加强手卫生与护理品质。血培养阳性病例采用口服、静脉的各种不同药物与疗程抗感染处理。期间指证容许,功能不良,持续培养阳性的尽可能拔管。追踪6个月,逐步治愈无死亡并再无新发病例。
事件评论:
中心静脉导管导管的大量使用,导管移行、手、物品污染导致感染危险大大增加。此次暴发涉及32例恶臭假单胞菌感染菌血症。主要起因是较少见的生产产品细菌污染,同时混杂有肝素溶液配制(B、C基因型)和护理接触传播(9例混合感染嗜麦芽窄食单胞菌)因素。因此,严格购进药械质量管理,确保手卫生与无菌操作制度的落实,对防止该类事件的发生具有重要意义。
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