肿瘤介入手术TACE（经动脉化疗栓塞）感染的可能病原菌？预防用药的目的和原则是什么？

桂花香

最近对围手术期抗菌药物预防性使用进行监督和管理，在肿瘤介入手术预防用药的问题上，与临床医生有一些讨论。
过去我们认为，肿瘤介入治疗，就是动脉穿刺可能引起的穿刺部位的局部感染，而且手术时间很短，这样的感染机会应该很低，可以不使用抗菌药物预防。
但是，临床医生说，他们用药的目的不是预防穿刺部位的感染，而是穿刺化疗后可能引起的全身感染，大家对这样的说法认同吗？
在你们的医院，肿瘤的介入手术治疗，特别是肿瘤的经动脉化疗栓塞术（TACE），是否使用抗菌药物预防？用的是什么药呢？

星火

回复 1# 桂花香


    贵院临床医生的话有依据吗？卫生部的指导原则和2009（38）文件关于预防用药的适应症有吗？

血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)  
            中华医学会重症医学专业委员会

血管内导管相关感染的概念
导管病原菌定植(catheter colonization)：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(>15菌落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)）[7]。
出口部位感染(exit-site infection)：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。
    隧道感染(tunnel infection)：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。
    皮下囊感染(pocket infection)：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。
    导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection CRBSI):指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。
    在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，因为有些菌血症导致的BSIs（catheter-associated BSIs）是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。故导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染（catheter-related BSIs），能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。但目前临床实际过程中两者较难区分。
流行病学
  感染发生率
    各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从2.9-11.3/1000导管日不等。发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液港及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。导管相关血行感染不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关[8]。
革兰阳性菌是最主要的病原体[6,9]。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占导管相关血行感染（CRBSI）的30%。金黄色葡萄球菌曾是CRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的13.4%[9],而耐万古霉素肠球菌（Vancomycin Resistant Enterococcus,VRE）感染的发生率也在增加。其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体[6,10-12]，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染。
    微生物引起导管感染的方式有以下三种[11]：1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI。3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。在短期留置（小于一周）[5,13]的导管如周围静脉导管、动脉导管和无套囊非隧道式导管中通过腔外途径感染最为常见；在长期留置（大于一周）的导管如带袖套式的隧道式中心静脉导管、皮下输液港和经外周中心静脉导管中，腔内定植为主要机制。致病微生物的附着在发病过程中也起着重要作用。
影响导管感染的因素很多，有时可有几种因素同时存在，如宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用[9,14-16]。导管材料影响微生物的粘附功能[17-20]。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板粘附形成纤维蛋白鞘，从而导致导管相关血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期使用（24－48小时）不会引起炎症反应[9]。
  病死率
病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率高达8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染的死亡率较低，约为0.7% [5]。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。
导管相关血行感染的诊断  
临床表现
导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。除此以外，还有医院获得的心内膜炎，骨髓炎和其他迁徙性感染症状。由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现，如发热（伴或不伴有寒颤）缺乏特异性，而在置管部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感性[5]。有研究[21]显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见，作者认为，凝固酶阴性葡萄球菌为导管相关血行感染的主要病原菌，该菌很少引起感染的局部或全身征象，这一现象很可能与此有关。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑导管相关血行感染系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。
在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为导管相关血行感染的间接证据。为此，在怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果供分析。

全身抗生素预防
   研究显示预防使用万古霉素不能降低CRBSI发生率[109]，即使严重免疫抑制的情况下也不能表现出其预防优势[110]，预防使用可能产生耐万古霉素的肠球菌；同样，应用替考拉宁也不能减少导管相关血行感染的发生[111]，所以认为全身抗生素的使用可能对预防导管相关血行感染并无益处。

桂花香

谢谢张管的信息。可能我没有表达清楚，我指的是肿瘤介入化疗操作的预防用药问题，该操作是介入进行肿瘤的化疗，插管后完成化疗药物的给与后拔除，并不留置导管。
医师的意思是这样的操作不会引起穿刺部位的感染，他们担心的是使用化疗药、肿瘤患者免疫功能低下，短时间内大剂量化疗药给与后免疫功能进一步低下容易引起全身的感染。
所以，他们用药的目的不是预防穿刺部位的感染，而是预防大剂量化疗后可能引起的感染，这种感染的病原菌可能不是通常导管穿刺留置后的以革兰氏阳性球菌为主的细菌。

桂花香

TACE--经动脉化疗栓塞术，是肿瘤治疗的常用方法。
过去，外科医师都要使用抗菌药物药物预防，而且可能用2-3天，后来改为使用一次，因为栓塞通常是很多病人集中一起到介入室做，很难做到每个病人手术前半小时给药，于是医师就等病人做完手术回到病房才给一剂抗菌药物预防。这样的给药时机违反了抗菌药物预防性使用的原则。
我们跟医师说，既然手术前不用，那就意味着可以不用，能不能就不用呢？我们的外科博士帮我们查阅了三篇文献，发现对于TACE是否需要预防用抗菌药物，目前没有定论。
通过与外科医师的讨论，重要的不仅仅是增加了互相之间的理解，更让我们感到欣慰的是，我们的一些博士对于感染控制工作非常支持！

桃子妖妖

我们医院肿瘤病房针对行TACE的患者，如果患者术前本身无感染征象或非高危因素存在（比如合并高龄、有糖尿病等基础疾病），术前、术后均不建议预防使用抗菌药物的。其实道理和围术期抗菌药物相似；桂花版主医院“临床医生说，他们用药的目的不是预防穿刺部位的感染，而是穿刺化疗后可能引起的全身感染，”如果是为了预防穿刺部位的感染，术前使用一次抗菌药物还算合理；那么穿刺化疗后可能引起的全身感染是指什么可能部位的感染？或什么可能的病原菌的感染？造成可能感染的原因又是什么呢？如果这些无法判断，怎样预防用药呢？用药的时间需要多久呢？再者，围术期抗菌药物的预防使用也只是针对手术部位感染有效，对以后也许可能因各种原因所致的全身感染还是要针对患者的具体情况针对性的选择用药的，那已经属于治疗用药的范畴了

桂花香

我们医院肿瘤病房针对行TACE的患者，如果患者术前本身无感染征象或非高危因素存在（比如合并高龄、有糖尿病 ...
桃子妖妖 发表于 2010-7-30 10:35

                               
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我赞同您的观点，也是这么跟他们讨论的，不过，看了博士提供的文献，对于一些患者的TACE，还是有预防用药的必要，最近肝胆外科的医生，已经在部分病人进行TACE时不使用抗菌药物预防了，这就是进步啊。

绿蔷薇

我院肝胆外科进行TACE时是不使用抗菌药物的，肿瘤科的医生大多是术后应用2-3天，有的还联合用药，已多次反馈，改进不大。

柳莹依

回复 6# 桂花香


    我认为这个预防用药是一个尚未能定论的事。或者说这部分人群哪例需要哪例可以不用如进行介定就更好了。因为确实就象外科医师说的，并不是为了预防穿刺部位的感染，高浓度大剂量的化疗药冲击进去，感染风险存在。另外除了介入化疗外，介入栓塞也是一样，介入栓塞局部肿瘤坏死，吸收的过程就存在一个感染的风险问题。还是区别对待吧