抗菌药物100问(四)

鱼禾草

46、半合成四环素与天然四环素在抗菌作用、耐药性及不良反应方面有何异同？主要适应证是什么？
答：天然四环素临床应用已有多年，不少革兰阳性菌如化脓性链球菌、肺炎球菌及葡萄球菌对四环素耐药率明显上升，革兰阴性菌如大肠杆菌等同样如此。半合成的四环素对革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌作用优于天然四环素，在耐药方面，半合成的耐药率增长较慢。药代动力学方面，半合成四环素类半衰期多在10小时以上，而天然类药半衰期在10小时以下；半合成类的蛋白结合率在50～95％间，而天然药物在20～70％，半合成类组织渗透性佳，在前列腺、女性生殖道、胆汁、肺、腮腺中的浓度比天然四环素高，不良反应相似，半合成的稍低，因此，肝肾功能不全的病人，不宜用天然四环素，而半合成的四环素可减量使用，但半合成的四环素也有一些不良反应，如米诺环素可致前庭障碍。由于上述差异，天然四环素目前已不用于一般感染，仅用于特殊病原体的感染。
47、氯霉素具有那些独特的药理特点?如何避免其骨髓毒性反应?
答：氯霉素对革兰阳性、阴性菌均有抑制作用，且对后者的作用较强。其中对伤寒杆菌、流感杆菌、副流感杆菌和百日咳杆菌的作用比其他抗生素强，对支原体、衣原体、立克次体等胞内感染以及脆弱类杆菌等厌氧菌所致感染也有效。氯霉素为脂溶性抗生素，广泛分布于各组织和体液中，在脑脊液中的浓度较其他抗生素为高。主要用于伤寒、副伤寒杆菌等沙门氏菌属感染，以及流感杆菌、肺炎球菌、脑膜炎球菌等所致的中枢神经系统感染，需氧菌和厌氧菌引起的混合感染；本药与氨基糖苷类抗生素联合应用治疗腹腔厌氧菌感染，与链霉素联合治疗布鲁菌病，也可用于治疗支原体、衣原体感染和立克次体病；还可用于治疗眼科感染、痤疮、酒糟鼻、脂溢性皮炎。由于其对骨髓造血系统有突出的不良反应，临床应用受到限制。对骨髓造血系统的抑制表现有：可逆性的各类血细胞减少，其中粒细胞首先下降，这一反应与剂量和疗程有关，及时停药，可以恢复。不可逆的再生障碍性贫血，死亡率高，此反应属于变态反应与剂量疗程无直接关系。可能与氯霉素抑制骨髓造血细胞内线粒体中的与细菌相同的70s核蛋白体有关。为了防止造血系统的毒性反应，应避免滥用，一般不用于咽痛、上呼吸道感染、腹泻、尿路感染的轻症感染。患者本人或家族中有血液毒性病史者，避免长期应用，有肝病史者应避免使用。有报道认为，再生障碍性贫血一般多由口服给药引起，可能与氯霉素的代谢产物具更明显的血液毒性有关，如需选用，宜静脉给药，用时应勤查血象。
48、什么叫灰婴综合征?如何避免发生?
答：妊娠期，尤其是妊娠末期和临产24小时内孕妇与产妇使用氯霉素，或新生儿与早产儿因使用氯霉素，可致使新生儿出现恶心、呕吐、呼吸急促或不规则、腹部膨胀，继而体温过低、肌肉松弛、呼吸困难、血压下降、休克、面色苍白，称为“灰婴综合征”。新生儿约40％死亡。这是由于新生儿肝脏发育不全，排泄能力差，使氯霉素的代谢、解毒过程受限制，导致药物在体内蓄积，血药浓度增高常超过75mg/l。因此，妊娠末期的孕妇、早产儿及出生两周以下新生儿应避免使用氯霉素。
49、大环内酯类抗生素的抗菌谱及主要临床适应证是什么? 克拉霉素、阿齐霉素等新品种与红霉素相比具有哪些特点？
答：大环内酯类抗生素主要对革兰阳性菌及某些革兰阴性菌，如葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、白喉杆菌、产气梭状芽胞杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌等，对厌氧球菌为主的厌氧菌以及布鲁杆菌、弯曲杆菌、军团菌、钩端螺旋体、肺炎支原体、立克次体和衣原体等也有抑制作用。本类药物属于生长期抑制剂。临床常作为青霉素过敏者的替代药物，用于化脓性链球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌所致的上呼吸道感染，化脓性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎，白喉及白喉带菌者以及炭疽、梅毒和放线菌病、李斯德菌病等；也可用于支原体、衣原体、军团菌引起的呼吸道及泌尿生殖道感染，葡萄球菌属引起的皮肤软组织感染，口腔厌氧菌感染及百日咳等。克拉霉素、阿齐霉素等新品种与红霉素相比，抗菌力更强，如对流感嗜血杆菌、淋球菌及卡他莫拉菌的作用更强，特别是对各种胞内病原菌如军团菌、肺炎支原体、溶脲脲原体、沙眼衣原体及结核杆菌等作用突出。口服后从胃肠道迅速吸收，药物吸收不受食物的影响，生物利用度更高，药物在组织中的浓度高于血液浓度。半衰期较红霉素长，不良反应发生率明显低于红霉素，特别是胃肠道症状和肝脏不良反应较少。
50、林可霉素与克林霉素的共同抗菌特点，药理学特点与适应证、不良反应是什么？两者有何差异？
答：林可霉素类的抗菌谱与红霉素相似。对革兰阳性菌特别是金葡菌、肺炎球菌、溶血性链球菌以及白喉、炭疽等有良好的抗菌作用。对厌氧杆菌尤其是类杆菌(包括脆弱类杆菌)的抗菌活性比红霉素的优越。由于本品可进入骨组织中，和骨有特殊亲和力，故特别适用于厌气菌引起的感染及金葡菌性骨髓炎，因其很难进入脑和脑脊液，不能用于中枢神经系统感染。临床主要用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的各种感染，如肺炎、心内膜炎、蜂窝织炎、扁桃体炎、丹毒、疖及泌尿系统感染等。外用对痤疮有良效。林可霉素、氯林可霉素两药口服或注射均可引起胃肠道反应，一般反应轻微，表现为胃纳差，恶心、呕吐、胃部不适和腹泻，也可出现严重的假膜性肠炎。克林霉素与林可霉素相比,克林霉素的抗菌作用更强，口服吸收较林可霉素完全，假膜性肠炎的发生率更低，因此克林霉素较林可霉素为佳。
50、林可霉素与克林霉素的共同抗菌特点，药理学特点与适应证、不良反应是什么？两者有何差异？
答：林可霉素类的抗菌谱与红霉素相似。对革兰阳性菌特别是金葡菌、肺炎球菌、溶血性链球菌以及白喉、炭疽等有良好的抗菌作用。对厌氧杆菌尤其是类杆菌(包括脆弱类杆菌)的抗菌活性比红霉素的优越。由于本品可进入骨组织中，和骨有特殊亲和力，故特别适用于厌气菌引起的感染及金葡菌性骨髓炎，因其很难进入脑和脑脊液，不能用于中枢神经系统感染。临床主要用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的各种感染，如肺炎、心内膜炎、蜂窝织炎、扁桃体炎、丹毒、疖及泌尿系统感染等。外用对痤疮有良效。林可霉素、氯林可霉素两药口服或注射均可引起胃肠道反应，一般反应轻微，表现为胃纳差，恶心、呕吐、胃部不适和腹泻，也可出现严重的假膜性肠炎。克林霉素与林可霉素相比,克林霉素的抗菌作用更强，口服吸收较林可霉素完全，假膜性肠炎的发生率更低，因此克林霉素较林可霉素为佳。　　
51、万古霉素与去甲万古霉素的抗菌特点及适应证是什么？
答：万古霉素、去甲万古霉素均系糖肽类抗生素，用于治疗全身性感染。对各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌均具有强大的抗菌作用。尤其耐甲氧西林金葡菌、表葡菌和肠球菌属对本品高度敏感，几无耐药菌株；对厌氧菌艰难梭菌也有良好的抗菌活性。主要用于由甲氧西林耐药的葡萄球菌属、肠球菌引起的各种感染，包括败血症、菌血症、心内膜炎、肺炎等呼吸道感染、术后感染、骨髓炎和严重皮肤软组织感染；口服，可用于治疗由艰难梭菌引起的伪膜性结肠炎。因具有明显耳毒性、肾毒性，轻症感染不应选用；老年人、新生儿及肾功能不全者慎用，必需时，须监测血药浓度，峰浓度控制在50mg/L以下，疗程不超过10～14天；用药期间需定期复查尿常规和肾功能，并注意听力变化；避免与其他肾毒性药物合用。
52、如何发现艰难梭菌所致的伪膜性肠炎？如何治疗？
答：艰难梭菌所致的伪膜性肠炎是发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，多在应用抗生素的4～10天内，或在停药后的1～2周内，或于手术后5～20天内发生。腹泻为本病最主要的症状，常伴有腹痛；多为水样便，可排出斑块状伪膜。在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内，特别是在应用林可霉素、克林霉素后，突然出现大量水样便；或腹部手术后病情恶化，并伴有全身毒性症状，应想到本病。结合实验室检查可确诊。粪常规检查无特异性改变，仅有白细胞，肉眼血便少见。粪便厌氧条件下培养，发现有艰难梭状芽孢杆菌生长，或粪内细胞毒素检测阳性有确诊价值。但一般医院没有条件行上述检查，可作粪便涂片检查，如涂片发现有大量革兰阳性杆菌也提示为伪膜性肠炎，如为大量革兰阳性球菌则为菌群失调。治疗上，首先应立即中止使用所有抗菌药物。由于艰难梭状芽孢杆菌对万古霉素、甲硝唑很敏感。可用万古霉素、甲硝唑或杆菌肽等口服，疗程为7～14天。消胆胺能与毒素结合，减少毒素吸收，促进回肠末端对胆盐的吸收，以改善腹泻症状。轻型病例在停用抗生素后可自行恢复正常肠道菌群。严重病例应人工恢复其肠道菌群。
53、替考拉宁与万古霉素相比有哪些不同？替考拉宁是否可取代万古霉素？其适应证是什么？
答：替考拉宁与万古霉素都是糖肽类抗生素，替考拉宁对链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌的作用优于万古霉素，耐万古霉素的肠球菌对本品仍敏感。对凝固酶阴性葡萄球菌的疗效不及万古霉素，且细菌对其易产生耐药性，不能透过血脑屏障，因而仍不能取代万古霉素。本药可供肌注或静滴，半减期长达88～182小时，在体内不代谢，主要以原形从肾中排出。由于其肝肾毒性较万古霉素低，特别适用于万古霉素难以接受者。不良反应发生率低，但与万古霉素交叉过敏。本药主要用于除凝固酶阴性葡萄球菌以外的耐药阳性菌感染。
54、多粘菌素具有哪些抗菌特点？为什么临床上已极少使用多粘菌素？
答：多粘菌素主要包括多粘菌素B及多粘菌素E；二者具有相似的药理作用。属多肽类抗生素，具有表面活性，含有带阳电荷的游离氨基，能与革兰阴性菌细胞膜的磷脂中带阴电荷的磷酸根结合，使细菌细胞膜通透性增加，细胞内的磷酸盐、核苷酸等成份外漏，导致细菌死亡。对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌均具有强大的抗菌作用，可供鞘内使用、气溶吸入。多粘菌素对生长繁殖期和静止期的细菌都有效，过去曾用于对其他抗生素耐药的绿脓杆菌等革兰阴性杆菌所致感染，如败血症、心内膜炎、烧伤后感染等。必要时可与广谱青霉素等联合，由于毒性较大，主要表现在肾脏及神经系统两方面，其中多粘菌素B较E尤为多见，症状为蛋白尿、血尿等。大剂量、快速静脉滴注时，由于神经肌肉的阻滞可导致呼吸抑制。由于肾毒性严重现已少用。已被疗效好、毒性低的新型头孢菌素、喹诺酮类及氨基糖苷类等其他抗生素所取代。

星火

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紫言

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鱼禾草

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西北耗子王

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海内知己

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花河

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鹰-247455815

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曹思汶律师

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