抗生素的使用如何管制？

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抗生素的使用如何管制？
许清晓
阮综合医院　感染控制顾问
抗微生物药剂(抗生素)治疗细菌感染的费用可以每天少于台币一千元到高达五、六千元以上。选用不适当药物可能导致多日住院的浪费、病况恶化、死亡[1-4]；也可能导致医疗纠纷。同时，滥用抗生素不仅浪费医疗资源，也会促长抗药菌，散布到医护人员及其它病人身上，影响其它病患的病情及健康。因此时时需要在各级医疗单位，强调及教育抗生素的疗效及如何适当地使用。昂贵的广效性抗生素，也需要合理的管制，以免受到滥用。其实只要使用抗生素，就会有抗药菌的产生。管制抗生素使用，目的是要减少抗药菌的产生到最低程度，以及减少医疗资源的浪费。因为国内近一年来，对如何适当地使用抗生素，有了更进一步的了解，管制(或可称监控)其使用的方法也有相当大的改变。

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感染症临床处理最特殊的地方
刚开始治疗感染症时，绝大部分都是以经验性疗法(empirical therapy)进行。因为抗生素治疗时，需要尽量使用只对该病患致病菌有效的药物，以免抑制可能对身体有益的消化道内正常菌，又可选用最便宜有效的抗生素治疗，所以给抗生素之前都必须要做最详细彻底的病史询问，又先做完整的细菌培养，以找出病源菌。
不过，能培养出细菌的情况不到50%。本人在美国所做的196例老人感染症病患的调查，只有44%的病患，能够从血液、尿液、痰、褥疮表面、伤口表面、或其它部位检体，培养出细菌[未发表]。何曼德院士在台湾所做的调查结果则只有37.4%可以培养出细菌[5]。要注意的是，这些检体中，痰、褥疮表面、或伤口表面长出来的细菌不一定就是这病患的致病菌。被培养出来的细菌对抗生素的in vitro药敏性测试结果，及该抗生素在病人体内invivo疗效也不一定相符合。这也表示，不能强求临床医师依照细菌培养结果用药。
再者，感染症之致病菌可能每一案例都不相同，各地区或医院内常见的致病菌也可能相异，文献上的数据不一定都能应用在眼前的病患，因此感染病患之处理，绝大多数是完全靠医师的学识及临床经验，来选用可能对这一病人最有效、而又最经济的抗生素治疗。除了猜测外来病原菌为何，医师也得考虑病人本身的抗菌能力、是否同时在使用会影响免疫力的各种治疗。然后，又得看这些抗生素对此病人的治疗效果，才知道所使用的药物选用是否正确、有效。
更复杂的是，判定治疗效果也不能全靠观察是否病人退烧与否。常有一些情况是发烧不明显(例如尿毒症、使用类固醇、极端年幼或年老、极端衰弱)，或因其它药物影响而暂时退烧、或因药物反应，虽然已治愈感染，而持续发烧。疗效的判断，常要靠紧密的临床追踪检验及观察。尤其适时的检验结果(例如：WBC、differential count、CRP、ESR、arterial bloodgas)，常常是帮助临床判断所必须。
如此，比起其它专科的疾病，感染症病患之处理，『不确定性』最为明显！其它专科的疾病中，有『不确定性』的，大多数就是感染症。各科病患的疑难杂症常需要由感染症医师会诊。这也是感染症临床处理最特殊、异于其它专科医疗的地方。也因此，以『临床路径』(clinicalpath)之类的固定方式处理感染症、给予相同的给付，是不容易的事；也因为致病菌常常无法精确地预测，实证医学(evidence-based medicine)的观念，对于病原不明的感染个案，多半无法运用。感染专科医师的学识经验(不只是年资)，在各医院多受尊重，对此专科医师的需求也高。希望以后PCR的技术普遍化之后，病原有可能一两天内就确认，对这些『不确定性』的消除，会有不少的帮助。
不过在台湾，感染症专科医师稀少且分布不均，感染症病患又是每一科别的医师都会遇到，因此，每一位临床医师都需要吸收足够的抗生素疗效知识及诊治感染症的能力，避免处理失误，及早治愈病患，提升医疗质量。

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医疗质量及『治愈的机率』
未知致病菌的情况下选药治疗是依照：有关可能病原种类的比例的知识及医师的经验。感染症的治疗要了解可能病原的比例来用药，而有『治愈的机率』的观念。要提升医疗质量最主要的就是要提升『治愈的机率』。对重症的病患一定要考虑『所有可能』致病的、可能治疗的细菌，立即使用广效的抗生素下药，先稳定生命，等到病况非常稳定之后，才依照『最可能』的致病菌，将可能不需要的药物停止。
不使用无效的抗生素，不只是医疗资源及抗药菌的考虑，也是为病人本身的安全，不希望在他身上催生、并隐藏对这种救命药有抗药性的细菌，以致他下次需要用此药时就无效了。
但是如果小区内原来健康年轻人有轻度吸入性肺炎，可能以较便宜的药物对『最可能致病』的几种细菌开始治疗，就可以，因为如果一、两、三天内没有明显改善，还有机会可以改为更广效的药物救治。如此，除了医疗资源的节省，对于这年轻病人，可以减少他接触广效性抗生素的机会，会减少他体内产生对广效救命药的抗药菌的可能，对他将来的疾病治疗较有安全保障。
不过，老年人的吸入性肺炎，病原菌种类相当有差异，常常因为使用过于狭效的抗生素而病情恶化，得转入加护病房。因此同样吸入性肺炎，对老年病患，还是不能有些微疏失，使用狭效的抗生素。小孩的中耳炎，虽然不至于马上致命，但是延误正确治疗过久，可能导致听觉障碍，后果严重，也要谨慎选药。
何时使用有80%治愈率、有95%治愈率、或有99%治愈率的抗生素？医师做这个决定，应该假设病人就是自己的父母兄弟姊妹、想象病人如果是幼小无助小孩的父母，就会心中自有一把尺，自然会有最适当的选择，并做最适当的后续追踪病情变化。『视病如亲、安全第一』，『需用才用、该用就用』是医疗的基本原则。

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经验性选择抗生素之依据
一般如何决定使用广效、或狭效、或其它对微生物有疗效的抗微生物药剂，各地专家的结论，都不外乎取决于以下条件：
1.病情是否危急；
2.病人是否有严重的原在性疾病(underlying diseases, associatedconditions)；
3.病人的年龄；
4.可能感染的部位；
5.是小区感染亦或院内感染；
6.当地抗药菌之流行状况；
7.此病患最近使用过的抗生素。
8.过敏、体重、肝肾机能、怀孕。
9.旅游中、动物、病患、其它病媒之接触。
不过抗生素疗法之最重要的临床判断，莫过于认定是否『重症』，因为如果是『重症』，该病人的生命可能就是决定在医师使用的是什么抗生素！

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区别『重症』与『轻症』

对确定轻症的病患可以使用最省钱的药物，对重症就要考虑使用广效的抗生素。如此『轻症』与『重症』之区别要相当清楚。其实健保局已规定相当完善的可以使用价格昂贵、广效的管制性抗生素的情况，已解决了很多可能的争议。其实这些情况就是相当于什么是『重症』的条件，如下：
1.依据细菌培养及药敏测试结果(这一点和轻、重症无关)。
2.严重败毒症(sepsis)，(开始有意识障碍、休克者)。
3.中枢神经感染。
4.使用呼吸器。
5.接受抗癌化学疗法、放射线疗法。
6.白血球<1,000/mm3或多核白血球<500/mm3。
7.脾脏切除病患有不明热。
8.患疑似感染之早产儿及新生儿（出生二个月以内者）。
9.合并其它严重疾病。
10.严重院内感染﹔(肺炎需X光查证)。
11.在其它医院治疗，因感染症转诊者。
12.有伤口污染、脏器穿孔、明显感染病灶。
13.使用第一线抗生素超过两三日，临床上明显地无效、或有恶化。
14.婴幼儿(出生二个月以上至满五岁）患疑似感染症，使用第一线抗生素超过数日，临床上明显地无效、或有恶化。
15.感染专科医师认为需要。

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降阶式抗生素疗法(de-escalation antibiotic therapy)
可能在短时间内导致生命安全的严重感染症，在致病菌被培养出来之前，需考虑所有可能性，选用『对所有可能』致病的微生物有效的药物治疗。这种作法是国外医师1970年代就有的普遍共知。对生命垂危之病患，不能对『我认为最可能』的致病菌、押宝性地用药。(医师的判断不可能万无一失，百无一失，甚至十无一失)；而是需要先用上最广效药物稳住性命，以后再判断培养出来的细菌是否致病菌，或看病情是否足够稳定，再逐渐减除较不可能需要的抗菌药。
近数年来国外更有多篇临床报告显示，治疗很重症病患，一开始选用狭效性抗生素的结果，比起一开始就使用最广效的抗生素，会导致高达两、三倍的死亡率！初时用错药，以后再改用适当的抗生素，也无法改善死亡率，因而有所谓『降阶式抗生素疗法』(de-escalation antibiotictherapy)名词之出现[6-11]。又有一篇报导指出，如果不在诊断出有感染症之后八小时内，就用上适当的抗微生物药剂，死亡率也会明显高涨[12]。
这些文章还特别指出先从狭效、早期研发、较便宜的第一代抗生素使用，治疗重症病患，如果无效时再改用更广效的药，已是来不及救回病人了。因此过去台湾使用的『抗生素要从第一代药物开始、无效时再改用第二代、第三代药物』的处理方式是可能导致非常严重的结果。就算是一开始就使用广效的抗生素，如果延误过久才用第一剂，也是同样的有死亡率增高的结果。
重症病患在就诊早期就开始使用广效性抗生素，可以减低死亡率、减少器官功能的衰竭、又可减少住院时间。
其实所有的有感染症死亡病例，如生前未曾用上有效的药物，应该就是因为在首次诊治时没有做完整的鉴别诊断；或是已有诊断，而对应该用何种广效或特殊抗生素治疗，没有充分的了解所致，都应该予以严格的检讨！

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抗生素使用的管制、如何管制
住院病患中约有四分之一以上是会有感染症的出院诊断，就是可能都会使用到抗微生物药剂，如此多的感染症病患，差不多所有的临床医师都会碰到、需要处理。致病菌及抗生素的数目已经越来越多，各种次专科的医师不一定都能熟悉如何正确地用药。抗生素，不论是狭效、广效、口服、或注射的，都不能滥用或怯用。抗生素是否适当使用，必需要有感染科医师，或对抗生素了解很深的医师进行合理的监控。
监控的对象包括除了住院病患的药物，也需要包括门诊用的口服或注射型抗生素、以及外科预防性抗生素。除了较广效的、后期研发的、较贵的『管制性抗生素』需要监控，较狭效的、较早期研发的、较便宜的抗生素，以及口服抗生素都需要严格地予以管制，因为这些抗生素是最容易受到滥用[13]。对重症病患，该用而未用广效型抗生素，可能使病情更恶化，是比滥用有更严重的后果，更需要注意。目前哪些抗生素是管制性、哪些是非管制性，各医院间有些差异，但以后可能会有统一的分类。
(需注意的是健保局规范中，用『第一线抗生素』称呼狭效的、早期的、较便宜的抗生素，是需要纠正。抗生素是该用什么药就要马上用。什么药都可能是『第一线』用药。改称健保局规范中的『第一线抗生素』为『非管制性抗生素』较为适宜。)
监控的方法应该有两层：其一就是自己医院内审查病历上是否书写清楚为何要用药、为何用狭效的或广效的抗生素；其二就是健保局以同样审查病历上是否说明『为何用药』，来审查抗生素使用的适当性，并以合理的费用剔退，加强审查的效果。

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如何记载抗生素使用的适当性？
病程记录(progress note)上应该起码有如下的记载：
一、呈现感染确实存在，必须经验性使用抗菌药。
1.WBC异常增加。(需注意有感染也不一定会增加，因此同时要注意neutrophils的比例是否增加、是否有left shift)。
2.CRP异常增加。
3.有发烧。(有感染也不一定会发烧)
4.有其它症状：例如咳嗽、浓痰、呼吸急促等等。
5.有征候： rales, redness, tenderness, swelling等等。
6.其它：CXR、 尿液、CSF、各体腔抽取液、细菌培养、血清抗体等的检验结果如何。
7.体表的变化尽量照相或绘画。

二、每一、两天详细描写征候、症状、数值的升降，改善或恶化，评估其意义。
三、续用抗生素者，至少每五到七天记载需要继续用药的理由。
四、换用抗生素者，一定要写换药的理由。

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如何合理用药又避免费用被审查剔退
医师对每一种抗生素的使用都要谨慎，都要知道每一种药的疗效，需要能区别是『轻症』或『重症』(利用健保局规定的重症项目)，更要注意每天写病程记录。医师必须解释数据的变化，说明为什么用此抗生素、为什么改药、为什么要重复做同样的检查。目前抗生素费用剔除原因，大部份已经是因为病历书写不够详细，看不出医师用此药、改用其它药的理由，而不是因为第一线用上管制性抗生素。这类用药理由说明的记载，应该是主治医师的责任。如果主治医师不太了解药物疗效，就要设法赶紧学习。2003年SARS以后制订的新制医院评鉴中，抗生素使用是否合理的审查重点，就是放在医师用药是否在病历上说明了为什么用药或改药。
新制医院评鉴标准中对抗生素使用的审查说明列举如下：

(一)门诊抗生素使用时应注意：
1.有需要才用抗生素、如有使用抗生素，病历上应说明用药的理由及预期效果。
2.一般明显急性感冒不可使用抗生素。
3.使用期间和文献数据的标准相符(如有异常使用，病历应说明)。
4.使用的剂量合理，并考虑到病患体重及肾脏机能。
(二)非管制性抗生素使用时：
如有下列情况应该在病历上说明理由：(为的是不容许发生：病患已属于重症，而仍然给予狭效性抗生素的现象，以致增加病情恶化的机率。)
1.病况危急、病人有多种器官严重疾病，仍然使用第一代狭效抗生素为第一线用药。
2.依各部位之感染而选用适当之抗生素，如腹腔内的厌氧菌。
3.在其它医院治疗感染症无效而转入本院，仍用第一代狭效的抗生素为第一线用药。
4.院内感染肺炎仍然使用第一代狭效抗生素。
5.小区感染仍使用明显疗效不足之药物。
6.有免疫不全现象，仍然使用第一代狭效抗生素。
7.第一代狭效抗生素使用三天无效，仍然继续使用。
8.已在加护病房感染症死亡病患只使用第一代狭效抗生素。
9.使用的剂量无考虑到病患体重及肾脏机能。
10.用药期间和文献数据的标准不相符。

(三)管制性抗生素使用时：
如有下列情况应该说明理由：
1.临床状况显然轻症或无症状，但使用广效第三、四代抗生素。
2.同时使用三种以上抗生素。
3.同时使用两种以上广效抗生素。
4.使用的剂量无考虑到病患体重及肾脏机能。
5.用药期间和文献数据的标准不相符。

(四)预防性抗生素使用时应注意：
1.在手术前、且在一小时以内给第一剂预防性抗生素
2.选药应参照文献资料。
3.剂量应和体重相符。
4.手术中每三到四小时应再给一剂。
5.手术后不再继续使用抗生素(包括口服抗生素)。
抗生素既然使用种类过多、过少；抑菌药之效果过狭、过广；剂量过重、过轻；时间过长、过短，都不适宜，都可能对该病患、甚至其它病患有严重的后果，更有国际学者的各种报告证明『重症轻药』会明显的增加死亡率，以后『抗生素使用的管制』，就是要查阅病历上是否书写清楚选药、选剂量的理由，确认『抗生素适当地被使用』。
管制的方法则包括：一、医院自己审查病历书写是否清楚说明用药的理由；二、健保局的审查及合理的费用剔退。

zjhlyf

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会唱歌的鱼

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