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临床研究要有前瞻性
胡良平
（作者简介：胡良平，研究员，博士生导师，军事医学科学院生物医学统计学咨询中心主任，中国生物医学统计学会副会长）
我国每年对于重大科研项目投入很大，比如自然科学基金项目、863计划、973计划等，其产出主要是科研论文。这使得目前医学科技论文的数量增长很快，但真正达到国际水平的高质量的临床医学论文却很少。目前国内临床科研工作中存在的许多问题，影响着医学科研论文质量的提高。
回顾性论文多，前瞻性论文少
科研是临床工作的基础，科研工作是临床业务提升的前提和保证。尽管目前临床医学进展很快,但仍有很多问题有待解决,关键是临床医师有无科研意识,是不是善于思考。而目前很多临床医师在临床工作过程中,缺乏临床科研意识。只是等到评职称或晋升需要论文时,无奈之下把以前的临床病历找出来,整理写成一篇文章。更有一些医师,为了达到发表论文的目的,伪造甚至删改原始科研数据,玩"数字游戏",以达到自己预定的科研结果。
这就造成了目前临床科研中最大的通病——回顾性临床病例总结论文太多,前瞻性的临床科研太少,这是临床科研的一个致命弱点。有些临床医师还将回顾性病例分析按前瞻性的方式来写,究其原因还是这些医师的科研素质不够高,科研意识比较淡薄。
科研论文统计学误用率高
我国医学论文质量低与统计学应用错误多有很大关系。笔者二十多年来一直关注着国内一流生物医学类杂志的发展动向和水平变化情况，曾通过分析发表在这些核心期刊上的论文,发现其平均的统计学误用率达80%;一些国家自然科学基金资助的重大科研项目论文,50%以上存在明显的统计学错误。
有很多科研人员不仅统计学方面的知识不足,同时也缺乏多学科交叉合作的指导思想。他们不愿意与统计学专家合作,分享自己的成果。有些人是在课题申请前,迫于无奈与统计学工作者合作,但在课题申请下来后就与他们分道扬镳。因为他们认为,课题只要申请下来,最后一定可以通过成果鉴定。究其原因是目前很多课题成果的鉴定缺乏真正严格把关的统计学专家。有些鉴定也会听取统计学人员的意见,但这些统计学人员的专业水平往往并未达到一定水准,另外也有一些属于不正之风,真正懂科研设计的统计学专家往往不能被选入评审队伍。
科研设计不严谨
医学科研设计是医学科研的灵魂,应该贯穿医学科研始终。科学的科研设计是保障科学研究顺利进行的法宝,严格按照科学的科研设计方案进行科研资料的收集、整理和分析,得出来的科研结果就一定具有科学性和严谨性,是可以重复的。我国医学论文中医学科研设计不严谨、不规范的情况较多。其主要体现在三方面,一是对照原则错误;二是均衡原则错误;三是实验设计类型选用和判断方面的错误。
医学科研设计中最常犯的严重错误是对照错误,常见的对照错误为假对照,即虽然设计中也有对照组,但实际上不起作用。另外就是对照不全,他说,有很多科研是多因素问题,且每个因素存在不同的水平,设对照组时就存在一个全面组合或挑选最有代表性的组合的问题。但在实际中,科研工作者通常只从专业方面进行科研设计,经常漏掉一些因素,导致对照不全。
有一项关于绝经后骨质疏松症妇女体内某些指标变化程度的自然科学基金研究项目,该研究纳入了30名健康年轻女性作为对照组,这很显然是一个假对照,正确的对照组应选取绝经后未患骨质疏松症女性。导致这些问题的关键是没有用统计学思想指导其科研设计,而仅凭研究者的主观想象和科研经费的允许范围去考虑设计。
关于假手术是否可以作为对照问题,笔者认为假手术可能违背伦理道德,假手术仅相当于空白对照,不宜作为临床研究中的对照。若证明一种新的手术方法较之传统的手术方法好,应该先进行动物实验。如果大量动物实验数据表明该手术的确比较好,则要进一步进行临床试验。正确的方法应选取一种到目前为止,临床上公认的传统的手术方法作为对照,并经过伦理委员会批准且与病人签订知情同意书后,才可行临床试验。他还介绍说,如果与传统的治疗方法相比,新的治疗方法效果相当或稍差一点,但差异无统计学意义,叫做等效性试验或检验;若想证明新方法较传统方法疗效明显提高,则称为优效性试验或检验;若新方法从理论和实践上都很难超过传统方法,但费用低廉有经济学价值,且差的部分无统计学意义,则称为非劣效性试验或检验。
关于均衡原则错误的问题,他说,有很多论文存在明显的试验组和对照组在年龄、性别等基本条件上不均衡问题。另外,也有不少论文并不进行严格的随机化分组或分层(控制重要的非试验因素对观测结果的影响)随机化分组,其均衡性也就会有问题。
另外,缺乏试验设计类型知识也是科研设计中一个很大的薄弱点,有很多医师不知道选择什么样的多因素设计类型去进行科研设计。他们不知道交叉设计、析因设计、正交设计和重复测量设计等常用的试验设计方法,只以简单的分组来代替设计。而分组常给人以假象,导致非平衡的多因素组合试验的结果出现。由于组别涵盖面太宽,里面往往包含多个因素、多个水平,导致本应该进行多因素分析的,进行了简单的单因素分析。结果本来差异无统计学意义的,变得有统计学意义,实际是假阳性;有时也可能会因为设计不合理,而得出假阴性的错误结果。
对阴性结果的价值重视不够
以统计学方法作为指导是科学的科研设计的核心。一般来说,一项临床试验如果经得起统计学的每一道关的考验,则具有重现性,否则结果就不可信。但目前有一种错误的倾向,认为临床试验只有阳性结果才叫成果,并且阴性结果不容易被报道。这导致很多人在发现试验结果与事先预期结果不一样时,就删除或修改科研数据。胡教授呼吁,阴性结果也应该如实报告,如果试验结果与预期不一样,应在正确的科研设计指导下重新试验去验证,如果还是阴性结果,那么原来的设想就是错的,诚实报告出来至少可以提醒他人别去重复该试验,这同样是很有意义的事情。因此,应该重视阴性结果的价值,倡导和鼓励阴性结果论文发表,让医学期刊和评定成果的有关部门也树立这种正确的科研思想。
笔者建议,今后我国的临床科研,应该将重点调整到前瞻性的临床研究上来,应该鼓励和引导临床医师在临床工作中具备长远的目光,加强科研意识,要掌握科学的科研设计的理论和方法,严格按照科研设计的原则进行科研设计、数据收集和整理,以及正确的统计学分析和结果解读,这样才可能得出高水平的科研成果,大大提高我国的医学科研质量和水平。（根据《中国医学论坛报》有关报道整理） |
发表于 2010-3-1 21:51
发表于 2010-3-1 22:58