公立医院改革开始啦

腊梅

卫生部会同中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部，按照当地党委政府高度重视、工作基础扎实、兼顾东西部地区、以地市级为主等原则，在认真审核各地申报资料的基础上，提出了国家联系试点城市建议名单。2009年12月22日，国务院医改领导小组召开第五次会议，确定辽宁省鞍山市等16个城市为公立医院改革国家联系试点城市（见附件1）。根据国务院医改领导小组第五次会议部署，经商中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部，现将公立医院改革国家联系试点城市名单印发你们，并就试点工作提出如下要求。

一、切实加强对公立医院改革试点的领导。各国家联系试点城市人民政府要充分认识公立医院改革的重要性、艰巨性和复杂性，发挥好国家联系试点城市“排头兵”作用，强化责任感和使命感，成立公立医院改革试点工作领导小组，落实工作人员，健全工作机制，统筹组织公立医院改革试点工作，切实加强对试点工作的领导。各省级医改领导小组应切实加强对试点的指导和支持，并明确承担公立医院改革试点组织协调工作的具体部门。试点城市卫生部门要会同编办、发展改革（物价）、财政、人力资源社会保障（人事、劳动保障）等有关部门，按照各自职责，密切配合，共同做好调查研究、方案制定、组织动员、基线调查、人员培训、新闻宣传、评估考核和信息上报等各项工作。

二、科学制定公立医院改革试点实施方案。各国家联系试点城市要按照《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》和《关于公立医院改革试点的指导意见》的要求，在充分调研、精心测算、多方论证、广泛征求意见的基础上，针对本地公立医院的突出问题，结合本地工作基础和环境条件，制定公立医院改革试点实施方案。实施方案应当坚持中央确定的方向和原则，努力细化、实化、具体化，突出重点方面和关键环节，深入探索，大胆尝试，力求有所突破。既可以推进综合改革，也可以重点突破个别或若干关键环节；既可以在全市范围内县级（二级）以上公立医院开展试点，也可以选取部分有代表性的公立医院进行试点。

三、积极稳妥推进公立医院改革试点工作。各国家联系试点城市要围绕试点实施方案，制订并落实试点的各项配套政策措施，尽快部署启动试点工作。加强对公立医院改革相关部门人员和公立医院院长的培训，提高推进公立医院改革的管理能力。加强对公立医院改革试点工作重大意义、指导思想、基本原则、主要任务和政策措施的新闻宣传工作，争取广大人民群众和社会各界的理解和支持。认真组织开展基线调查，为今后开展试点评估工作提供基线数据。加强对试点情况的监测，收集有关数据，定期上报省级有关部门和卫生部。及时研究解决试点过程中遇到的问题和困难，不断总结试点经验，完善相关政策措施，推动试点工作深入开展、不断提高，实现让老百姓得实惠、让医务人员受鼓舞的改革目标。在试点过程中遇到的重要情况和重大问题，取得的重大进展和重要经验，请及时向卫生部和相关部门报告。

请各国家联系试点城市抓紧制定试点实施方案，由省级医改领导小组审核后组织实施，并于2010年4月底前报送卫生部和国务院医改领导小组办公室备案。为了加强中央和地方的沟通联系，请将试点城市分管公立医院改革试点工作的市政府领导、承担公立医院改革试点具体组织协调任务的部门负责同志和联络人名单、联系信息以及省级分管公立医院改革试点的政府领导、承担公立医院改革试点协调和指导工作的部门负责同志和联络员名单、联系信息（见附件2），3月10日前报送卫生部和国务院医改领导小组办公室。

根据2月2日国务院常务会议部署，各省（区、市）要分别选择1至2个城市或城区开展公立医院改革试点，积极稳妥开展公立医院改革试点工作。此前各省级医改领导小组申报的城市可作为本省（区、市）的试点城市（城区）。请没有国家联系试点城市的其余省（区、市）于3月10日前将本省（区、市）试点城市名单及本省（区、市）承担公立医院改革试点协调工作的部门负责同志和联络员名单、联系信息（见附件3）报卫生部和国务院医改领导小组办公室。

腊梅

附件1
公立医院改革国家联系试点城市名单

东部地区（6个）
辽宁省鞍山市
上海市
江苏省镇江市
福建省厦门市
山东省潍坊市
广东省深圳市
中部地区（6个）
黑龙江省七台河市
安徽省芜湖市
安徽省马鞍山市
河南省洛阳市
湖北省鄂州市
湖南省株洲市
西部地区（4个）
贵州省遵义市
云南省昆明市
陕西省宝鸡市
青海省西宁市

dml3570

终于要实行管办分开了，结果如何，让我们看吧。

过年

改革就是进步，我们期待顺利和成效的医改。

szwuxl

这些年来的医改失败让我不抱什么希望，但求别越改越糟糕就好了！

白杨树

我们深圳又乘上了改革列车．．．

星火

回复 2# 腊梅


    改革只许成功，选择的试点都是经济相对发达城市呵。
省级的改革什么时候也启动？

紫夜

医改不知是怎样的，绩效工资也不知会是怎样的，我并不乐观。

lisa天使

希望医改能有一个好的结果。

清风月

我国医改就和我国的社会发展一样，在黑暗中摸索，希望医疗卫生行业的改革像社会主义道路一样，成功地走出中国的特色

海内知己

医院改革要取得良好的效果,前提条件是政府的投入要加大,否则难于取得成效.希望此次改革能有所突破!

依依

不知能否收到预期效果。拭目以待。

星火

回复 1# 腊梅
上海交通大学医学院附属瑞金医院 陆 勇

　　笔者在洛杉矶学习期间，有幸在全市最大的公立医院County Hospital（洛杉矶郡立医院）和最大的私立医院之一——UCLA大学医学中心工作。对美国医疗体制的运行有了近距离的了解。

　　公立医院——基本医疗的保证

　　在大洛杉矶地区，遍布城镇各个角落的医疗机构数以千计，但市中心相当于国内三级甲等医院的公立医疗机构只有两家：County Hospital（洛杉矶郡立医院）和Children Hospital（洛杉矶儿童医院）。它们承担了洛杉矶市中心地区80%以上的基本医疗任务，在其身上具有所有公立医院所具备的特点：

　　地理位置十分贴近平民阶层。两所医院距Downtown（市中心）仅10分钟路程。与上海不同，洛杉矶中心基本居民为黑人和拉丁移民，近周边则以亚裔为主，都属于平民阶层。这样的选址方便了最基层的人群就诊。

　　看病可以不收费。这里不是说公立医院看病不要钱，而是病人看完病或做完检查后可以拒绝支付账单。以郡立医院为例，患者往往是由政府花钱救治的重病患者或无任何保险的非法移民等。他们是需要救治但不可能承担医疗费用的人群。美国的做法是给他们看病和做必要的检查，服务后给他们账单，但付钱与否由患者决定。笔者亲眼见到几位非洲裔和墨西哥裔患者将磁共振账单优雅地放进了废物箱。

　　所有的支出由政府承担。这两所医院属于洛杉矶市政府的项目。医院所有的费用，特别是最为昂贵的人力支出由政府财政预算拨款，患者付钱与否不影响医务人员的收入。不过由于政府没钱，医院规模不断被压缩。郡立医院最辉煌的时候有2000 张床位，现在只有800 张左右，而且还在不断减少中。

　　大量购买服务。在郡立医院上班最大的感受就是这里的医务人员是“多国部队”。大家来自五湖四海，而且分属于不同的科室和不同的公司。例如磁共振检查由一家医疗诊断服务公司完成，所有的设备和技术员都是公司雇员。他们按照与医院签订的合同完成检查，但磁共振诊断医师则是由南加州大学医学院的医生兼任。由于大量的外包服务，医院的管理成本非常低。这么大的一家医院，护理部仅有3 个人，人力资源部仅有2 人，没有后勤管理部门。

　　住院医师是医院临床工作的主体力量。由于美国的医学人才人力成本非常昂贵，因此郡立医院作为南加州大学附属医院之一，承担其80%以上的住院医师培训任务。这一方面能让住院医师接触到大量的临床病例（大量免费医疗保证医院从来不缺病人，而且有非常多的病种），保证了临床教学资源，但更为重要的是，住院医师薪水收入较低，雇一位专科主治医师的费用抵得上10 位住院医师。其直接后果是住院医师成为郡立医院的主要医疗力量，其工作时间占医师总工作时间的90%以上（根据医院内部网站统计资料）。看病能遇上一位Fellow（住院总医师）就算是遇到华佗了。不过由于美国医学教育的高标准、严要求，总体医疗质量还是有保证的。

　　医院服务谈不上人性化，只能说是“解决温饱”。一进医院大门就知道啥是“非人性化”。按照美国《反恐法案》，所有的患者和家属都要进行安全检查，流程要求与机场雷同。看看那么多人在那里脱裤子、脱鞋，真觉得国内的大医院非常有礼貌。某些高价的检查预约时间很长。做个头颅磁共振预约两个月是很正常的，做个头部CT 也要等两周。由于很多患者都是由社区医院转过来，因此患者在来院以前还要申请政府补助以支付可能发生的费用。

　　在美国工作生活期间，最突出的印象就是只要是人，就能看病。无论是墨西哥非法移民，还是好莱坞著名影星，无论是只有基本保险的中国留学生，还是公司买单的高级白领，都可以到医院就诊。只是看病的方法、地点和接待的医护人员不一样。只要救护车一到，保安就会直接上去往急诊室送，必定会有医生过来看看。急诊患者就诊时倒是不用考虑医疗费用，但必须要花时间。笔者曾经在急诊室看到一位中国留学生因手腕骨折前来就诊，从当天晚上10点钟到第二天早上8点，也就一位住院医师来看了一下，评估结果是“非危重患者”，发了几片止痛片，一直到第二天上午10点终于有一位住院总医师来给他打了一个石膏。不过患者也没啥怨言，毕竟有“免费的午餐”就不错了。

　　由于政府医院的经费极为有限，而且100%由政府埋单，因此单病种管理是最重要的管理手段。不少科室在与医院签订合同时，都是将单病种管理作为副本写进条款中的。这就保证了政府的钱不会被过度治疗所浪费。每年的州议会会委托会计师事务所对郡立医院的财政支出和每个学科的医疗费用进行审计，并向州议会递交财务报告，以决定新财政年度的医院预算。

　　私立医院——中美医疗体制的最大区别

　　中国人有印象的知名美国医院都是私立的。无论是麻省总院、霍普金斯，还是哈佛、斯坦福、德州医疗中心，都是由董事会控制的医疗机构，皆属于私立医院性质。而在中国，数一数二的都是公立医院，而且是非营利性医院。所以，私立医院是中美医疗体系中最大的区别。

　　作为私立医院，生存和发展是其共通之道。美国的大型私立医院肯定需要赢利，至少是收支平衡。其主要资金来源大致有以下3种：1.患者支付的医疗费用。绝大部分是保险公司支付的款项。2.研究经费和衍生收益。美国的一流医院担负着众多的科研开发、试制和临床试验工作。往往几家医院的多中心研究结果左右着FDA的政策导向和诸多公司的财务状况，所以各大药厂在临床试验和前期研发的投入惊人。另外，政府特别是NIH的基础研究投入也不惜血本。其中很大一部分都是由大型医院的实验室承担的。在药品和各种医疗设备开发成功并投入市场后，其价值回报也是私立医院的重要收入来源之一。3.各种捐助和投资。全美不计其数的私人基金会和慈善机构每年都向医院系统捐助数以百亿计的资金，用于医学研究和帮助那些需要帮助的患者。

　　所以，作为美国私立医院的院长，其首要工作就是去获得更多的资助。他必须要对董事会和下属员工负责，保证医院的顺利发展和有序进步。其次，他需要在全球范围内挖掘优秀的学科带头人，保证医院各学科的人员力量充足且高效。第三，规划医院的发展方向。很多大医院的院长兼任医学院院长，他们能从更高的角度来看待医院发展的未来。相对中国而言，美国的医院院长无需对医疗工作有太多的关注，对具体学科的发展也无需过于操心。医学委员会和学科内部管理体制保证了各专业能相对独立运行，在不违背医疗规律和医院合同的情况下充分自由发展。

　　其实，美国私立医院的院长权力较为有限。因为各学科基本上都是独立运行，各科内部都有完整的运行体制，不少科室还自己配置了大型的医疗设备，不少科主任都聘用专业会计和律师来完成相应的财务和法律事务。院长不用也没有太多的措施能干预学科内部的具体事务，对学科的考核更多的是通过合同的形式进行。学科间的协调工作则由各学科的代理人完成，院长的工作并不涉及非常具体的用***等工作，也没有太多的利益羁绊，大牌教授和学科带头人才是私立医院的权力拥有者。

　　中美医疗体制的差距是巨大的，美国的医疗体制也存在缺陷，不过能抬头看看总是好的

老朽

我国新医改“攻坚之旅”启程——聚焦公立医院改革试点指导意见
中华人民共和国卫生部                        www.moh.gov.cn                         2010-02-24   11:30:31

新华社北京２月２３日电  作为医疗服务的终端，公立医院几乎成为医疗卫生领域各种矛盾的“集合体”，公立医院改革因此成为深化医药卫生体制改革的最难题。卫生部部长陈竺将其称为医改“最为艰巨”的任务。
　　２３日，卫生部等五部委联合《关于公立医院改革试点的指导意见》，决定在全国１６个城市推行公立医院改革试点工作。这意味着我国新医改开始踏上“攻坚之旅”。
　　公益性为公立医院改革“定音”
　　“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位”——《关于公立医院改革试点的指导意见》开篇，即为这次公立医院改革试点定下了基调。
　　陈竺指出，公立医院改革的核心就是一条：坚持公立医院的公益性质和主导地位。
　　近年来，我国公立医院按照营利性模式运营，“以药养医”等机制催生出追求自身利益最大化的内在动力，从而导致公立医院的公益性被弱化：公立医院不都姓“公”。
　　北京大学中国经济研究中心教授李玲认为，恢复公立医院的公益性是目前解决老百姓就医难题的正道。“公立医院是替政府行使保障老百姓健康的职责，它应该用最少的投入来保障老百姓的健康，而不是机构利益最大化。”
　　部分公立医院院长认为，不落实公立医院的公益定位，医保、医药很多改革效果都会在医院打折扣。
　　陈竺表示，坚持公立医院的公益性质，要求公立医院在提供医疗卫生服务时，必须坚决把社会效益放在首位。
　　合理规划缓解“一号难求”
　　目前我国８０％的医疗资源集中在２０％的大城市，老百姓看病都拥向大医院，导致“一号难求”。对此，指导意见强调，要强化区域卫生规划，合理确定公立医院功能、数量和规模，优化结构和布局，完善服务体系。
　　同时指导意见明确，要重点加强县级医院能力建设；建立公立医院之间、公立医院和基层医疗卫生机构的分工协作。城市一级、部分二级医院将根据区域卫生规划改造为社区卫生服务机构。
　　指导意见指出，要明确二级以上公立医院的功能定位、着力提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平的同时，发挥价格、医保支付政策等的引导和调控作用，引导一般诊疗下沉到基层。
　　有加有减改革补偿机制
　　根据指导意见，一直备受诟病的药品加成收入将逐步从公立医院补偿渠道中删除，这将推动“以药养医”机制的转变，对降低患者医疗负担也将起到一定作用。
　　针对取消药品加成收入形成的合理收入“缺口”，指导意见明确，首先要加大政府投入力度，负责公立医院基本建设、大型设备购置、政策性亏损补贴等；对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治等公共服务经费等。
　　指导意见还指出，将采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等途径予以一定补偿；同时规定服务收费和政府补助由各地根据医院功能定位、本地财政能力、城乡居民收入水平和对价格调整的承受能力等因素合理确定。
　　一位业界人士曾给记者算过一笔账：医院同样是挣１５０元，如果是来自药品的１５％，患者需要承担１０００元药费；如果来自医疗服务，患者需要承担１５０元；如果来自政府投入，患者则没有负担，医院的公益性将得到充分彰显。
　　有关专家指出，公立医院的机构利益由政府来保障，其公益性才能真正体现，老百姓也才能真正获得好处。
　　“勤练内功”让群众得实惠
　　实现公立医院的公益性回归，仅靠增加政府投入是不够的。一些专家指出，如果不加强医院的管理，再多的投入也都有可能被医院“吞”掉。
　　 “如果一个公立医院盲目建造高档病房，引进昂贵医疗设备，哪里还能够老老实实看病，提供廉价的医疗服务？如果公立医院的成本利润是一本‘糊涂账’，医疗机构为腐败所付出的高成本，必然转嫁到患者头上。”一位网友的撰文表达了对公立医院的担忧。
　　对此，指导意见明确，要完善医院内部决策执行机制，完善医院财务会计管理制度等。严格预算管理和收支管理，加强成本核算与控制等。有关专家表示，最重要的是要通过制度设计和激励机制让医院自主控制医疗成本。
　　在降低医疗服务成本的同时，为了方便群众看病就医，指导意见还要求，公立医院要改善医院服务，通过采取预约诊疗、急诊绿色通道等措施，优化服务流程，缩短病人等候时间等。
　　“公立医院直接涉及千家万户的切身利益，直接关系人民群众的健康福祉。”陈竺说，要通过加强医院这一平台，让老百姓切实感受改革带来的实惠。（记者 周婷玉 黄小希）

星梦78

一开始就已经被列为医改单位，现在扩大为医改城市，还没有真正学习相关文件精神，不知将走向何方！

荷塘月色

期待这次医改能成功!

腊梅

我们期盼医改能成功!
“笔者曾经在急诊室看到一位中国留学生因手腕骨折前来就诊，从当天晚上10点钟到第二天早上8点，也就一位住院医师来看了一下，评估结果是“非危重患者”，发了几片止痛片，一直到第二天上午10点终于有一位住院总医师来给他打了一个石膏。不过患者也没啥怨言，毕竟有“免费的午餐”就不错了”     这样是否会误病？

海内知己

医生的价值如何体现 中国医生该如何被解放？

                               
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来源：瞭望东方周刊 作者：米艾尼


　　尹佳和她的同事们在午饭时常说的一个经典笑话是，协和医院的住院费比停车费还便宜
　　协和医院变态(过敏)反应科主任尹佳的办公室不到5平方米，几乎没有办法落脚。尹佳苦笑着说：“还要和副主任合用。看看吧，这就是我们协和医院医生的办公条件。”
　　2009年，尹佳发表了一篇文章《协和医生再谏医改，改善医生待遇，提高收入效率》，引起了一场关于医生收入的争论。
　　尹佳认为，“中国医生有钱”是一个巨大的误解。“医生和医生有很大的不同，至少我们医院的绝大部分医生是辛苦、清贫的，而且各方面的压力都很大。年轻医生尤其如此。”
　　她对医疗改革的期望是：“要让医生也找回尊严。”
　　今年春节前，尹佳听到一个消息：公立医院改革之后，医生们可能就要拿定额工资了。
　　这个消息让一直希望提高医生服务费用的她产生了一丝莫名其妙的感觉。“难道改来改去，又回到大锅饭时代了？”虎年春节将至的这段时间里，尹佳为这个问题颇有些纠结。
　　终于报上了12万个税
　　目前北京市各医院医生的挂号费都执行一个1999年制定的价目表：分为5元、7元、9元、14元四等。
　　一般情况下，拥有正高职称10年以上的知名医生挂号费才能收到14元。尹佳评上正高职称刚刚三年，她的挂号费现在还在9元这一档上。“这9块钱里，我自己拿不到一半，其余部分都要交给医院。”
　　不过去年，协和医院为调动医生的积极性，把挂号费全部分配给医生。一名副教授一天看30个病人，收入210元。最终对医生们的收入产生明显影响的，是特需门诊费的提高。
　　过去，尹佳特需门诊的挂号费是200元，去年调整到了300元。而且按照协和医院的新规定，35%给医生，比过去提高了10%，“也就是说，300块钱里我能拿到105块。”
　　国家规定医生出特需门诊不能超过总出诊数的10%。即便如此，对尹佳来说这也是一笔重要的收入。
　　“2009年我第一次开始报12万以上的个人所得税了。”这对于尹佳的工资水平来说，是一个巨大的突破。
　　尹佳觉得，这种鼓励政策还是相当有吸引力的。如果协和医院能够按照这个思路走下去，医生们在虎年的工资一定会比去年还高。
　　“世界上的好医生都是靠技术手段谋生，而不是开器械和开药。”尹佳坚持认为，要拉开医生收入的差距，才能起到激励作用。
　　她告诉本刊记者，协和医院一些老专家的挂号费，在“号贩子”那里能从14元“倒”到3000多元钱，“说明他值这个钱，如果医院把他的挂号费号变成500块钱一次，想找他看病的人也不会少，他的收入也会大大改善。”
　　实际情况并非如此。所以不少医生会在周末为了一两千元飞到外地的药厂医院讲课或者做手术。
　　天使也是要吃饭的
　　尹佳觉得现在的年轻医生们更辛苦了：只拿两三千元工资，一周每天都出门诊，还要买房、买车，“为生计都累死了，哪有力气搞研究？ ”
　　她的结论是，医生需要有一个优越的物质生活的职业。“要尊重价值规律，尊重医生的劳动，这不是一句空话，需要有实际的东西。”
　　所以对于公立医院医生要拿固定工资的说法，她觉得有点不可思议。
　　“如果把医生的工资规定死了，还能有效率吗？我做50个手术和做100个手术都是这些钱，那谁还有积极性呢？又变成了大锅饭，最后只会成为死水一潭。”
　　对于实现医生的价值，尹佳也有自己的想法，比如她认为，感冒不应该由协和医院的医生治疗。“每个人，不管他有钱没钱都想找最好的大夫，获得最好的治疗用最好的药，协和医院现在和社区医院的收费是一样的，结果就是全国人民都去协和看病，我们医生的压力特别大。”
　　尹佳觉得，实行医改以后，不同的医疗机构应该为不同的人提供不同的服务、收取不同的费用。“有的人愿意用钱去买到更好的医术或者服务，这是可以提供的。对医生和患者，都是有好处的事情。”
　　尹佳说：“现在很少有官员家庭的子女学医，因为医生工作又苦又累还清贫。怎么能吸引最优秀的人来学医呢？人们觉得医生应该都是天使，问题是天使也要吃饭。”
　　尹佳每天的工作和生活，都是和协和医院紧密连接在一起的。“我们以后养老要靠在协和，住的是协和分的房子，这种联系太牢靠了。”她认为，要把医生和医院分离开，在医改实施中实现是有困难的。
　　医改中提出医生多点执业，目的是要平衡医疗资源，解放医生，同时增加医生的收入。尹佳说，不同医院、不同专业的医生对这个政策的态度各不相同。
　　“我们这儿医院自己的病人都看不完。还承担很多科研任务和大课题，还要带学生，准备学术会议??自己任务完成都很吃力了，一到星期天就想睡觉，没有精力，对多点执业兴趣不大。”但她觉得，手术科室的医生可能会希望多点执业，那样可以获得更多的手术机会。
　　尹佳说，目前多点执业的政策似乎是仅限于向下走，去县医院或者社区诊所。但她这样的三甲医院的专科医生们肯定不愿意， “挂号费治疗费水平跟协和差不多，我们下去干吗？”
　　现在，广东在推行多点执业的时候就遭遇尴尬，没有医生来登记报名多点执业，很多医生都对这个政策不感兴趣。
　　“如果要医生多点执业，又严格限定他的收入，出诊费还是那么低，怎么可能吸引医生？”尹佳觉得，这样的情况下唯一对大医院医生有吸引力的就是去私人医院“执业”，“多点执业施行以后，实际对公立医院是一个挑战。私人医院会花大价钱挖走一些知名的专家。”
　　......

海内知己

国家扮演什么角色

　　这次公立医院改革，已经明确的是要逐步取消药品加成政策，提高诊疗费、降低检查费。

　　对提高服务费用一项，尹佳举双手赞同。“医生手术的收入都很低。一个切除阑尾的手术300元左右，胃癌胃部切除手术900元左右，心脏手术2000元左右，这个价目表上是1999年制定的，物价都变了多少回了，这个收费标准却一直没有变过。”

　　尹佳和她的同事们在午饭时常说的一个经典笑话是，协和医院的住院费比停车费还便宜。

　　“协和在黄金地段，停车费一小时5元，一天得好几十。我们的床位费是一天28元。现在病房几乎都是亏损的。”

　　在这28元钱里，医生能得到7元。尹佳觉得非常不合理：需要值夜班的“住院医生”高风险、高投入、高脑力劳动地工作了一天，“住一个病人就分7块钱？”

　　对于取消药品加成、降低检查费用，尹佳觉得这件事对公立医院来说颇有些难处。“在我们医院，药品的收入占整体收入的38%左右，比例在全国公立医院中大概是最低的了。一般的医院都能达到50%。”

　　她的担心不是没有根据。日前，北京市八家重点医院的核算显示，在20000多个收费项目里，有57%是亏损的，有43%是盈利的。结论就是，在目前情况下必须卖药挣钱。

　　改革的这几个项目，看起来纠缠在一起：药品、检查费用降下来，如果医生的服务费没有提高，那么患者还没享受到低价医疗，医生和医院就先“阵亡”了。

　　如果医生的服务费提高，药品、检查费用没降，医改就无法达到目标。

　　协和医院还没有开始实行公立医院改革，但是尹佳对于利益重新分配后的格局，总感觉惴惴不安。

　　她粗略算了一下，如果把这部分收入和药费降低，北京的医院就得损失一个天文数字，“医生诊疗费得涨多少才能补充上这个缺口？如果两部分利益没有很好衔接，我今年的工资也要大幅度下降了。”

　　“这是一场拉锯战，就看国家对医疗的投入能持续多久。”尹佳觉得，国家在这个改革中的角色不该只是出政策、做计划。

　　她觉得，国家的投入应该更倾向于保障人们的基本医疗需求，做到所有的人病有所医，但对那些有更高医疗需求的人们，应该建立一个多层次的商业医疗保险体系来补充。

　　这样既可以解决国家投入有限的问题，也可以在不增加患者负担的前提下改变支付医生技术劳动的机制，真正调动医生的积极性。

　　尹佳今年还想搞好几个大的项目研究，搞好科室的管理。至于自己的经济收入，她说：“随遇而安。”■