抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅻ -神经外科感染的防治

久的永永

抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅻ
神经外科感染的防治
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
    一、概述
    神经外科感染主要有开颅手术后感染和外源性脑脓肿，一般都很严重而且预后差。由于很多抗菌药物不能通过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效治疗浓度，因此治疗困难，死亡率高。
    1．神经外科手术后感染：(1)手术分类与感染发生率：神经外科的手术可分为4类：①感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜下脓肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为30%～80%；②污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4 h的手术，感染发生率为10%～25%；③清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%～15%；④清洁手术：为选择性非急症手术，手术感染率为2.6%～5%。（2）手术部位感染的危险因素：①脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危险性增加13倍以上；②术后切口外引流；③手术放置异物（如分流管，颅骨修补材料，电极板等）；④伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系统等感染），使术后感染危险性增加6倍；⑤违反外科无菌操作和原则；⑥手术持续时间长（4 h以上）以及再次手术者；⑦头皮消毒不彻底。（3）开颅手术后感染的时限：早期可发生于手术后48 h至15 d内发生的感染，迟者可见于术后数月，通常为急性炎症性病变。目前已有共识：一般手术后30 d内发生的感染以及体内植入人工材料（或装置）的手术后1年内发生的感染，都属于手术后感染。
    2.细菌性脑脓肿：主要有3个来源：（1）邻近感染灶蔓延而来，如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦（主要是额窦、筛窦）、牙周感染等；（2）远隔部位感染灶血行播散，如慢性化脓性肺疾病尤其是肺脓肿、支气管扩张症、脓胸、软组织感染、骨髓炎、腹腔感染等，脓肿常呈多灶性和多房性，有更高的病死率；（3）创伤感染，尤其是战伤。准确定位诊断和引流是关键，抗菌治疗一般只是辅助治疗手段。
    二、神经外科手术后感染种类和诊断
   （一）神经外科手术后感染种类
    1．开颅术后切口感染：发生率一般为0.7%～1.2%。帽状腱膜缝合不良、皮下缝线残端过长、遗留头皮缝线未拆、手术后去骨片减压、特别在经岩骨入路或儿童枕下中线开颅，如果硬脑膜缝合不严，手术后脑脊液外溢，都与伤口感染有关。切口感染分为浅表感染（皮肤或皮下组织）和深部感染（帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓组织）。革兰阳性球菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。革兰阴性细菌来源于各种冲洗液或引流系统。
    早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，患者会出现发热、白细胞计数增高。需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引流。
    2．细菌性脑膜炎：与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中置人的异体材料如放置脑室引流管或手术区留置引流管。开颅时鼻旁窦和乳突气房开放，潜伏的细菌可能成为感染源。术后化脓性脑膜炎多发生在术后3d，患者表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。
    3．硬脑膜外积脓：临床上少见，一般局限于硬脑膜外腔，多伴游离骨瓣骨髓炎。如硬脑膜缝合不严，则感染可能向硬脑膜下扩散。对于开颅手术后切口长期不愈合者，须拍X线头颅平片，除外颅骨骨髓炎。CT检查可见硬脑膜外有积脓征象。除抗菌药物治疗外，应手术清除硬脑膜外积脓，刮除炎性肉芽组织彻底清创，必要时需去除受累骨瓣。
    4．脑脓肿：临床罕见，多与脑室引流管和硬脑膜下引流的放置时间较长有关。术后患者发热、癫痫，应及时行CT或MRI检查。确诊后可先抗感染治疗，待脓肿局限后或伴有颅内压增高时手术切除脓肿，并彻底冲洗，严密缝合硬脑膜。
    5．无菌性脑膜炎：亦称为非细菌性脑膜炎，在各种开颅术后均可能发生，儿童后颅窝手术后发生率达30%。临床表现为头痛、颈抵抗、恶心和呕吐或精神状态改变，与细菌性脑膜炎没有差异，但脑脊液的白细胞计数升高不明显。如伴脑脊液漏，多为细菌性脑膜炎。无菌性脑膜炎病例中，最有力的鉴别依据是血和脑脊液培养结果；术后3～4 d血和脑脊液C-反应蛋白浓度水平较高者提示细菌感染的可能；基因扩增技术(PCR)也有参考价值。
    上述各种感染均可导致脓毒症，对患者生命构成严重威胁。
   （二）实验室诊断
    1．脑脊液细胞学和生化变化：细菌性脑膜炎脑脊液中白细胞总数多在1 000／mm3以上，多形核中性粒细胞≥0.8（可达0.99）。脑脊液氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。在腰椎穿刺前使用过抗菌药物的患者，脑脊液细胞数改变可类似病毒性脑膜炎。
    2．脑脊液细菌学检查：(1)涂片检查细菌105／ml，平均每个油镜视野发现1个细菌；涂片检查有10%假阳性，用过抗菌药物者40%查不出细菌。(2)脑脊液细菌培养90%可获明确诊断，血培养则阳性率低，对诊断帮助不大，特别由肺炎链球菌，奈瑟菌属引起的感染。
    3．抗原抗体结合试验：(1)免疫对流电泳测定抗原；(2)乳胶凝集试验；(3)间接萤光试验。
    三、抗菌药物与血脑屏障
    抗菌药物通过血脑屏障进入脑脊液的能力受多种因素影响，正常脑膜条件下，大多数抗菌药物不能通过血脑屏障；脑膜炎尤其是化脓性脑膜炎时，由于细菌酸性代谢产物积蓄，导致脑脊液pH下降，引起血／脑脊液的pH梯度升高，而有利于抗菌药物向脑脊液中移动，故脑膜炎越严重，血／脑脊液pH梯度越大，越有利于抗菌药物通过血脑屏障。
    根据通过血脑屏障的能力，抗菌药物分三类：(1)能通过正常血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异噁唑，甲硝唑；(2)大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美洛培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类；(3)不能通过血脑屏障抗菌药物：氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素。在选择药物时，必须充分考虑到这些特点。
    经腰椎穿刺鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下腔不易均匀分布于脑室系统，毒性反应大，疗效久理想，剂量过大可引超脑膜或神经根刺激症状和蛛网膜下腔粘连，甚至惊厥、昏迷、死亡，故不主张鞘内注射。但特殊情况下，如革兰阴性肠道杆菌或金葡菌脑膜炎，鞘内注射（尤其是脑室内注射）仍有其适应证。
    四、神经外科感染常见病原菌及抗菌药物的选用
    神经外科感染常见的细菌主要为革兰阳性菌，以金黄色葡萄球菌占首位，其次为表皮葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌，也有多种细菌引起的混合感染。在开放性脑外伤或开颅术后引起的脑膜炎，多由葡萄球菌、链球菌引起，也可见肠道杆菌和铜绿假单胞菌；闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏常见肺炎球菌和嗜血流感杆菌；分流术后则常由表皮葡萄球菌和肠道杆菌引起。
    选择抗菌药物治疗神经外科感染的原则是，(1)药物能通过血脑屏障进入脑脊液；(2)药物应对所怀疑或业经证实的细菌有良好的杀菌活性；(3)所用药物在脑脊液中的浓度，应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍，因此剂量须够大；(4)若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍，如（内酰胺类与氟喹诺酮类。对化脓性脑膜炎的治疗，可以作为神经外科感染抗菌治疗的代表。
    1．病原未明的化脓性脑膜炎：常见细菌为脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌和嗜血流感杆菌，其中前两者共占80%～90%，治疗上首选氨苄西林（成人2 g，1次/4～6 h静滴；儿童300 mg•kg-1•d-1分4次静滴）加头孢3代（头孢曲松成人1～2 g，1次/12 h静滴，儿童100 mg•kg-1•d-1分2次静滴；或头孢噻肟成人2g，1次/4～6 h静滴，儿童200 mg•kg-1•d-1分4次静滴）；再加万古霉素（成人1 g 1次/12 h静滴，儿童40～60 mg•kg-1•d-1分4次静滴）。青霉素过敏者可用氯霉素50 mg•kg-1•d-1分4次静滴加复方磺胺甲基异噁唑15～20 mg•kg-1•d-1分3次静滴，或用万古霉素代替氯霉素。疗程视病情而定。
  2．脑膜炎奈瑟菌脑膜炎：只要不过敏，青霉素为首选，成人1000万U/d，儿童20万U/kg•d，分4次给药，静滴，由于钠盐摄入过快可致颅内压升高，因此静滴速度不能超过50万U/min，。也可用氨苄西林或氨苄西林／舒巴坦，成人12～14 g /d，儿童300 mg•kg -1•d-1，分4次静滴。青霉素过敏者可用氯霉素，成人2～3 g/d，儿童100 mg•kg -1•d-1，分4 次静滴，疗程5～7 d。
3.肺炎链球菌脑膜炎：鉴于对青霉素耐药菌日趋增多，宜用头孢3代（头孢曲松或头孢噻肟）加万古霉素，剂量及用法同化脓性脑膜炎用药方案，疗程2周。青霉素过敏者可用利福平（成人600 mg，儿童20 mg/kg，每日1次口服）代替头孢菌素。
4. 革兰阴性杆菌脑膜炎（流感杆菌、肠道杆菌）：首选头孢3代（头孢噻肟或头孢曲松），青霉素过敏者可用氨曲南（成人2 g，1次/5 h静滴，儿童30 mg•kg-1•d-1，分4 次静滴）或环丙沙星400 mg 1 次/12 h静滴（小儿不用）。疗程常长达3 周。
5.葡萄球菌脑膜炎（表皮葡萄球菌和金葡菌）：对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，可用苯唑西林（成人2 g 1 次/6 h静滴，儿童40 mg•kg-1•d-1）。对甲氧西林耐药（MRSA）及表皮葡萄球菌，需用万古霉素。
6.铜绿假单胞菌脑膜炎：可用头孢他啶（成人1 g 1 次/8 h静滴，儿童50 mg•kg-1•d-1分3 次静滴），或头孢哌酮（成人2 g 1次/6 h静滴，儿童50～100mg•kg-1•d-1分3 次静滴），并与一种氨基糖苷类联用。如效果不好，可用美洛培南（成人1 g 1 次/8 h静滴，儿童60～120 mg•kg-1•d-1分3次静滴）代替头孢3代。
7.厌氧菌感染：（1）厌氧菌脑脓肿：常继发于慢性中耳炎、慢性鼻旁窦炎，致病菌大多为脆弱类杆菌；其次继发于肺和胸膜感染，致病菌大多为梭菌，经血行途径入颅。（2）厌氧菌脑膜炎：常伴有脑脓肿，脑脊液培养大多阴性，多见于中耳炎、颅脑外伤和开颅术后。（3）硬脑膜下积脓：颅内厌氧菌感染大多为混合感染或为革兰阳性厌氧菌（如梭状芽胞杆菌）和革兰阴性厌氧菌（如脆弱类杆菌）混合感染，或为厌氧菌和需氧菌混合感染。
    甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌都有强大的抗菌活性，可作为首选。成人500 mg 1次/12 h静滴，儿童15～20 mg•kg-1•d-1分2 次静滴；或口服甲硝唑片成人200～600 mg 3 次/d，儿童15～50 mg•kg-1•d-1分3次口服。由于甲硝唑对各类需氧菌都不具有杀菌活性，因此必须针对可能存在的需氧菌加用相应的抗菌药物。
颅内化脓性感染是重症急症，抗菌治疗要分秒必争。一旦做出临床诊断，应在采血标本送培养后立即开始抗生素经验治疗，然后安排作CT检查和腰椎穿刺。脑脊液必须作革兰染色涂片找细菌，为选择用药提供依据。
五、神经外科手术抗菌药物预防性应用
    在神经外科清洁手术中，围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用，但必须指出抗菌药物不能取代严格的无菌技术、轻柔的手术操作以及一整套相关的外科原则。要使抗菌药物在组织中达到最大浓度，应在手术即将开始时用药（麻醉后或切开皮肤前）。可用头孢曲松1～2 g或氧哌嗪青霉素2 g加入葡萄糖注射液50～100 ml静滴，半小时内滴完。如果使用半衰期短于2 h的抗生素而手术时间较长，应在3～4 h后重复给药一次。头孢曲松半衰期长达7～8 h，则无须追加剂量。常规择期手术后不必继续使用预防性抗菌药物。若手术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染高危因素（如高龄、免疫功能低下、糖尿病），可将用药时间延长到24～48 h。
（赵继宗 王孝蓉执笔）

《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
顾问：盛志勇、王爱霞、何三光、张延龄、黄莚庭、陈民钧
委员（按姓氏笔画排序）：方强、王春友、田伏洲、安友仲、刘大为、刘永锋、任建安、孙永华、汤耀卿、陈规划、何礼贤、李宁、杨广顺、张一楚、邹声泉、林洪远、郑树森、秦新裕、梁力建、董家鸿、葛绳德、窦科峰、管向东、谭毓铨、黎沾良

shaverwoo

学习了很好的资料，只是这是草案，什么时候才是正式版啊

小豆豆

非常好的资料，正要找这方面的资料，感谢！