院感病例判断

scarlett1

患者性别：男，年龄：61岁
入院时间：2025年03月02日12时49分
现病史：患者1年余前因脑出血出现意识不清伴右侧肢体偏瘫，无法自主进食，后长期卧床，鼻饲饮食，肢体逐渐消瘦，咳嗽咯痰，痰多质粘，多次于外院住院治疗，入院时患者意识不清，无法言语，双侧肢体瘫痪，鼻饲饮食，咳嗽咯痰时作，痰粘难咯，二便不能控制。
既往史：高血压病；脑出血、脑血管淀粉样变性；继发性癫痫；痴呆；心律失常
家族史：父母有“脑血管淀粉样变性”病史
入院当日胸部CT：两肺感染
入院诊断：1、营养不良；2、高血压病2级（极高危）；3、心律失常；4、脑出血后遗症；5、症状性癫痫[继发性癫痫]；6、痴呆；7、肺炎
使用注射用拉氧头孢钠
03月15日痰培养：铜绿假单胞菌。心跳骤停抢救转入ICU，置入气管插管、尿管及中心静脉管。体温：39.4℃。更换注射用头孢噻肟钠他唑巴坦钠。
03月17日胸部CT两肺感染较前部分吸收。
03月20日粪便查艰难梭菌抗原谷氨酸脱氢酶（+），加予甲硝唑片口服。
03月21日复查CRP较前升高，PCT下降，停用头孢噻肟他唑巴坦，改为美罗培南（04月04日停用）。
大便次数仍多，03月24日停用甲硝唑治疗改万古霉素0.5g分次（3-24、3-26、3-30）
03月25日输悬浮少白红细胞2U
03月29日痰培养：CRPA，加用环丙沙星联合抗感染。
04月01日痰培养：铜绿假单胞菌
04月04日复查艰难梭菌阴性，停用美罗培南。
04月05日床边气管镜操作。
04月07日尿量偏少，考虑尿管堵塞，今日予更换尿管。床边纤支镜检查。
04月08日痰培养：CRAB，体温：37.6℃，更换抗生素为氨苄西林舒巴坦钠联合多西环素抗感染治疗。
04月09日痰培养：CRE，输悬浮少白红细胞2U，体温：37.5℃，PCT：23.78。
04月10日床边纤支镜检查。
04月12日24小时尿量>5000ml尿崩
04月14日输悬浮少白红细胞2U
04月17日尿培养：白念+CRE，停多西环素
04月19日导尿中段尿培养：CRE，
04月20日停注射用氨苄西林钠舒巴坦钠，加予硫酸依替米星+氟康唑。床边纤支镜检查
04月21日PCT39.920 ng/ml，白细胞数目 34.26 ××10^9/L，加用头孢噻肟他唑巴坦，体温：38.3℃。静脉血培养：CRE
04月23日输悬浮少白红细胞2U
04月26日床边纤支镜检查
04月27日PCT：60.42，白细胞数目 26.03 ××10^9/L
04月28日拔除中心静脉导管，导管尖端培养：CRE。
一、呼吸机相关肺炎（VAP）判定
诊断时间：2025年4月8日
依据：
1.符合VAP定义：3月15日置入气管插管后持续机械通气，4月8日痰培养检出CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）
2.支持证据：
4月8日体温37.6℃伴CRP升高
4月9日PCT升至23.78ng/mL
后续多次纤支镜检查（4月5日、7日、10日、20日、26日）提示持续呼吸道管理需求
符合WS/T 509-2016《呼吸机相关肺炎预防与控制规范》中VAP诊断标准
二、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）判定
诊断时间：2025年4月21日
依据：
1.符合CLABSI定义：4月21日静脉血培养阳性（CRE），且在导管留置期间（3月15日置管-4月28日拔管）
2.导管尖端培养验证：4月28日拔管后导管尖端培养出CRE
排除其他感染源：无皮肤软组织感染证据；尿路感染病原体（白念珠菌+CRE）与血流感染病原体存在差异。
三、导尿管相关尿路感染（CAUTI）判定
诊断时间：2025年4月17日
依据：
1.符合CAUTI定义：3月15日置入导尿管持续留置，4月17日尿培养检出白念珠菌+CRE
2.感染演变：
4月7日因尿管堵塞更换导管
4月19日导尿中段尿再培养出CRE
符合WS/T 312-2023《导尿管相关尿路感染预防与控制规范》诊断标准
排除定植：结合尿量异常（4月12日尿崩）和感染指标升高（PCT进行性上升）
现在ICU医生对是否为中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）判定有疑问，认为是继发血流感染，不属于院内感染，请各位专家老师指正！

04月09日痰培养：CRE（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种）
04月19日导尿中段尿培养：CRE（肺炎克雷伯菌）
04月21日静脉血培养：CRE（肺炎克雷伯菌肺炎亚种）
04月28日导管尖端培养：CRE（肺炎克雷伯菌肺炎亚种）

吴晓梅

CRE是碳青霉烯类耐药肠杆菌的简称。
肠杆菌目细菌包括肠杆菌科、布杰约维采菌科、欧文菌科、 摩根菌科、哈夫尼菌科、溶果胶菌科和耶尔森菌科 。临床感染中以肠杆菌科为主，常见的菌种包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、阴沟肠杆菌、 弗氏柠檬酸菌等。
所以，下面这些CRE分别是什么细菌？
04月09日痰培养：CRE
04月19日导尿中段尿培养：CRE
04月21日静脉血培养：CRE
04月28日导管尖端培养：CRE。

个人愚见：
医院感染可以明确的是：抗菌药物相关性腹泻
诊断依据：03月20日粪便查艰难梭菌抗原谷氨酸脱氢酶（+），加予甲硝唑片口服。


血流感染有3种可能：①导管相关性血流感染；②导尿管相关尿路感染引起的继发性血流感染；③肺部感染引起的继发性血流感染。

呼吸机相关性肺炎不能确定，如果入院后肺部感染一直未治愈的，那就不存在。

缭绕

谢谢提供这么清晰的病程录！

1. 一、呼吸机相关肺炎（VAP）判定
   
2. 诊断时间：2025年4月8日
   
3. 依据：
   
4. 1.符合VAP定义：3月15日置入气管插管后持续机械通气，4月8日痰培养检出CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）
   
5. 2.支持证据：
   
6. 4月8日体温37.6℃伴CRP升高
   
7. 4月9日PCT升至23.78ng/mL
   
8. 后续多次纤支镜检查（4月5日、7日、10日、20日、26日）提示持续呼吸道管理需求
   
9. 符合WS/T 509-2016《呼吸机相关肺炎预防与控制规范》中VAP诊断标准

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关于VAP的诊断，想问一下，这位患者4月8日出现体温升高，有没有罗音增多？有没有影像学显示病灶较之前增多？

1. 二、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）判定
   
2. 诊断时间：2025年4月21日
   
3. 依据：
   
4. 1.符合CLABSI定义：4月21日静脉血培养阳性（CRE），且在导管留置期间（3月15日置管-4月28日拔管）
   
5. 2.导管尖端培养验证：4月28日拔管后导管尖端培养出CRE
   
6. 排除其他感染源：无皮肤软组织感染证据；尿路感染病原体（白念珠菌+CRE）与血流感染病原体存在差异。

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现在医生说是继发血流感染，你可以问原发灶在哪里？原发灶是导管的话，也是导管相关血流感染

1. 三、导尿管相关尿路感染（CAUTI）判定
   
2. 诊断时间：2025年4月17日
   
3. 依据：
   
4. 1.符合CAUTI定义：3月15日置入导尿管持续留置，4月17日尿培养检出白念珠菌+CRE
   
5. 2.感染演变：
   
6. 4月7日因尿管堵塞更换导管
   
7. 4月19日导尿中段尿再培养出CRE
   
8. 符合WS/T 312-2023《导尿管相关尿路感染预防与控制规范》诊断标准
   
9. 排除定植：结合尿量异常（4月12日尿崩）和感染指标升高（PCT进行性上升）

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尿培养白色念珠菌，不用管。

还有，大便难辨梭状杆菌阳性，增加一个“抗菌药物相关性腹泻”的院内感染诊断！

怆然一笑

ICU医生认为血流感染为继发性（如来源于尿路感染），而非导管相关。本病例的关键争议点,可以从以下角度分析：
1. 时间线与病原体一致性
-导管留置时间：3月15日置管，4月28日拔管，持续44天。
-血培养阳性时间：4月21日（导管留置期间）。
- 导管尖端培养结果：4月28日拔管后培养出CRE，与血培养病原体一致。
- 尿培养结果：4月17日首次检出CRE，4月19日复查仍阳性。
分析：
- 血培养阳性（4月21日）晚于尿培养首次阳性（4月17日），但两者病原体均为CRE。
- 导管尖端培养与血培养病原体一致，符合CLABSI的微生物学证据。
- 若无基因同源性检测，无法明确血流感染是否源于尿路。
2. 感染源排除
- 尿路感染：患者存在导尿管相关尿路感染（CAUTI），但尿培养中同时存在白念珠菌和CRE，且无影像学证据（如肾盂肾炎、尿路梗阻）支持尿源性血流感染。
-其他感染源：无皮肤软组织感染或肺部感染（VAP病原体为CRAB，与CRE不同）。
分析：
- 尿路感染可能为CRE定植或局部感染，但不足以单独解释血流感染。
- 导管尖端培养阳性更支持导管为感染源。
3. 感染指标动态变化
- PCT水平：4月9日升至23.78 ng/mL，4月21日达39.92 ng/mL，4月27日高达60.42 ng/mL。
-白细胞计数：4月21日升至34.26×10^9/L，4月27日为26.03×10^9/L。
分析：
- PCT进行性升高提示全身性细菌感染，与血流感染进展一致。
- 无明确证据表明PCT升高由尿路感染单独引起。
4. 抗生素治疗反应
- 4月20日停用氨苄西林舒巴坦钠，改用依替米星+氟康唑，但PCT仍持续升高。
- 4月21日加用头孢噻肟他唑巴坦后，感染未有效控制。
分析：
- 抗生素调整未覆盖CRE（需碳青霉烯类或替加环素等），提示多重耐药菌感染可能来源于导管。
结论与建议：
1. 支持CLABSI诊断的依据：
-导管留置时间≥48小时，且血培养与导管尖端培养均为CRE。
-无其他明确感染源可解释血流感染（尿路感染病原体为混合菌，且缺乏尿源性败血症证据）。
- PCT进行性升高与血流感染进展一致。
2. 反驳“继发性血流感染”的观点：
-尿路感染中CRE可能为定植，而非活动性感染（如无脓尿、腰痛等症状）。
-血流感染与导管尖端病原体一致，更符合导管相关感染的特征。
3. 改进建议：
- 微生物学验证：进行血培养与导管尖端培养CRE的基因同源性分析，明确感染来源。
- 感染控制措施：加强导管护理、手卫生及环境消毒，避免多重耐药菌传播。
- 抗生素调整：根据药敏结果选择针对CRE的联合方案（如替加环素+多黏菌素/头孢他啶阿维巴坦）。
最终判定：
该病例符合CLABSI诊断标准，属于院内感染。尽管存在尿路感染，但导管尖端培养阳性且缺乏尿源性败血症证据，应优先归因于导管相关血流感染。

小猴子波波

一、呼吸机相关肺炎（VAP）判定依据不足
1.患者入院既有肺部感染。
2.4月8日痰培养检出CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌），不能除外污染菌或者是定置菌。
二、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）判定依据不足
1.不能除外肺炎继发血流感染。
2.静脉血、导管血，几管几套，报阳时间比较？
3.置管处未见到有感染征象描述。
三、导尿管相关尿路感染（CAUTI）判定依据不足
1.通常留置尿管的的尿培养常见菌感染，需结合临床表现。
2.无意识的患者，除非排除其他部位感染导致的发热等感染征象，暂不考虑导尿管尿路感染。

azlm0831

怆然一笑 发表于 2025-5-7 09:00
ICU医生认为血流感染为继发性（如来源于尿路感染），而非导管相关。本病例的关键争议点,可以从以下角度分析 ...

4月9日痰培养是CRE，会不会是肺部感染继发的血流感染

scarlett1

吴晓梅 发表于 2025-5-7 08:55
CRE是碳青霉烯类耐药肠杆菌的简称。
肠杆菌目细菌包括肠杆菌科、布杰约维采菌科、欧文菌科、 摩根菌科、哈 ...

感谢老师指正。
04月09日痰培养：CRE（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种）
04月19日导尿中段尿培养：CRE（肺炎克雷伯菌）
04月21日静脉血培养：CRE（肺炎克雷伯菌肺炎亚种）
04月28日导管尖端培养：CRE（肺炎克雷伯菌肺炎亚种）

scarlett1

缭绕 发表于 2025-5-7 08:55
谢谢提供这么清晰的病程录！

关于VAP的诊断，想问一下，这位患者4月8日出现体温升高，有没有罗音增多？有 ...

4月8日病程记录未闻及干湿啰音，但7号纤支镜下见气管内大量黄浓痰，血象（PCT、CRP、WBC等）均较前明显升高。肺部影像学有进展，第一次发言不会上传图片待我再研究一下。医生觉得原发灶是肺部file:///D:/360%E5%AE%89%E5%85%A8%E6%B5%8F%E8%A7%88%E5%99%A8%E4%B8%8B%E8%BD%BD/%E5%BE%AE%E4%BF%A1%E5%AD%98/WeChat%20Files/wxid_ttksngywn3hf21/FileStorage/Temp/e577fbd8a0d3d1deccd5b5476d78e2f.jpg

scarlett1

怆然一笑 发表于 2025-5-7 09:00
ICU医生认为血流感染为继发性（如来源于尿路感染），而非导管相关。本病例的关键争议点,可以从以下角度分析 ...

感谢老师提供如此详尽的思路，让我这个刚接触院感领域的新人收获颇丰。4月17日尿培养CRE（肺炎克雷伯菌臭鼻亚种），4月19日CRE（肺炎克雷伯菌）是否可认定是同一菌种？
抗生素调整方面4月30日医生已使用替加环素

scarlett1

小猴子波波 发表于 2025-5-7 09:03
一、呼吸机相关肺炎（VAP）判定依据不足
1.患者入院既有肺部感染。
2.4月8日痰培养检出CRAB（耐碳青霉烯鲍 ...

1.静脉血是右侧深静脉需氧血、厌氧血；左侧静脉血需氧血及厌氧血。送导管尖端培养，追问检验室导管血未提前2小时报阳。
2.右侧深静脉置管处无感染征象

缭绕

3月2日入院抗感染治疗肺炎，是一直在抗感染，还是已经稳定了，停用抗生素，没有脱机？然后4月8日出现发热，痰液增多，肺部病灶增加？
4月9日痰培养肺克与血培养一致？
以上都符合的话，我判断是呼吸机相关性肺炎。
导管培养阳性，拔除导管后体温是否立即正常？如果不是的话，可能导管培养阳性只是定植菌。
发一个判断导管相关血流感染的课件


另外，我觉得你院送检血培养，痰培养比较规范。但是抗生素的品种有点乱，医生也用得欢！当然，这不是院感一家能解决的问题。这样的后果是感染耐药菌会越来越多。

吴晓梅

scarlett1 发表于 2025-5-7 11:04
感谢老师指正。
04月09日痰培养：CRE（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种）
04月19日导尿中段尿培养：CRE ...

4月9日PCT升至23.78ng/mL，所以血流感染的发生日期是4月9日，应该是4月9日做血培养的，但没有做，如果4月9日做了血培养，那么判断要简单的多。

4月8日痰培养检出CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）；04月09日痰培养CRE（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种）；04月21日静脉血培养CRE（肺炎克雷伯菌肺炎亚种）
从这个培养结果可以看出，CRAB肯定不是致病菌，肺炎克雷伯菌肺炎亚种是致病菌，血流感染是肺部感染引起的继发性血流感染，不是导管相关性血流感染。


是否存在呼吸机相关肺炎？——不一定
《中国成人医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》
（一）临床诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断：
（1）发热，体温＞38℃；（2）脓性气道分泌物；（3）外周血白细胞计数＞10×10９／L或<4×10９/L。
该患者入院后肺部感染是否治愈过，如果没有治愈过，那也不会存在新发感染。

是否存在导尿管相关尿路感染？——不存在
04月17日尿培养：白念+CRE，04月19日导尿中段尿培养：CRE
没有泌尿道感染相关症状的描述，考虑定植菌。

婷婷5

怆然一笑 发表于 2025-5-7 09:00
ICU医生认为血流感染为继发性（如来源于尿路感染），而非导管相关。本病例的关键争议点,可以从以下角度分析 ...

个人浅见，导管尖端培养为阳性，晚于血培养的阳性，结合炎症指标及临床症状可以考虑血流感染，但是并不能确定为中心静脉导管相关血流感染，判断依据不足。