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贵州省某医院妇产科术后手术切口感染暴发案例 2010年10月20日16时，贵州省铜仁地区卫生局报告德江县人民医院妇产科9月10日以来连续发生22例手术病人出现术后手术切口愈合不良的情况，其中剖宫产21例，妇科剖腹探查1例，疑为医院感染，请求上级技术支援，省卫生厅立即将情况报卫生部。10月21日，由省卫生厅带队,组织院感、临床、流行病学、实验室等专业技术人员赴现场开展调查。 事件原因分析:
本次医院妇产科伤口感染不良事件是由于一次性无菌产品1＃带线缝合针（吸收性手术合成缝合线）进货把关不严，致使不合格的1＃带线缝合针应用于伤口缝合，从而导致了此次医院感染的暴发。 该医疗器械生产厂家为上海浦东金环医疗用品有限公司，该院全年共进货4批，分别是2010年3月23日240包，4月23日180包，6月29日120包，8月30日120包；但前3次进货批次设备科无批号、生产日期、有效期等描述。9月31日手术室领取10盒120片，使用73片。该批号的领取时间与本次感染暴发的手术时间相吻合。
1＃带线缝合针是与手术切口接触的妇产科专用缝合线，本次医院感染暴发流行特点为：伤口暴露于污染手术用物（1＃带线缝合针）。传播方式主要是暴露于共同媒介引起的医源性传播。
手术室器械护士和巡回护士未严格执行临床护理“三查七对”的查对原则，在使用医疗器械之前未严格查对其生产日期、有效期、批号等。
实验室送检结果显示，送检的5份未使用的带线缝合针，2例呈结核分枝杆菌阳性，1例呈龟分枝杆菌阳性。从流行病学病因角度分析，从手术至发现感染的时间中位数为5天，而从术后首次换药到发现感染的时间为3天；而结核分枝杆菌感染的平均潜伏期为5~7天。由此可见，感染主要发生在手术过程而非换药过程。
停用可能的手术污染物1＃带线缝合针1周后,在经过病例发病的最长潜伏期13天后，妇产科手术未出现新发伤口愈合不良事件，控制措施取得初步效果。 相关预防对策 1 医院应严格把关一次性无菌用品进货渠道，与正规医疗器械公司合作，避免无批号、无生产日期、无有效期的“三无”手术器械进入医院，加强对无菌物品的管理。 2 临床医务人员在使用一次性手术物品时，应严格查对物品的批号、生产日期和有效期，拒绝使用无批号、无生产日期、无有效期的“三无”产品。 3 提高对医院感染控制的重视，加大对医护人员感染防控知识的培训力度，严格执行“三查七对”的护理查对原则，严格执行无菌操作，提高手卫生依从性，避免交叉感染的发生。
参考文献 王力红，朱士俊．医院感染学[M]．北京：人民卫生出版，2014:271．
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发表于 2025-5-6 16:18
