医院感染病例，病程中该如何记录？

廖建华

比如一例下呼吸道感染的医院感染病例，病程中将诊断依据列出，考虑：下呼吸道感染，那需要将一些整改措施描述出来吗？

hejiahui98

临床的主责是收治病人，这会给临床增加不必要的麻烦，而且病程是拿来描述患者状况的，并不是院感整改单。院内感染是正常情况，只要不是暴发和超过感染率。有明显的问题可以和护士长科主任沟通整改。

hejiahui98

hejiahui98 发表于 2025-2-18 11:03
临床的主责是收治病人，这会给临床增加不必要的麻烦，而且病程是拿来描述患者状况的，并不是院感整改单。院 ...

感觉整改写病程中，患者及家属看到了，不是自找麻烦，带来纠纷。

筠/aiq

我也觉得将整改写在病历中不妥当。

Z158

为临床服务，尽量减轻临床负担

吴晓梅

病程记录由医务科负责，院感科不要多管闲事。
病程记录是记录患者的病程，比如患者发热、咳嗽咳痰、CT提示肺炎，考虑肺部感染，用某某抗菌药物治疗。
整改措施不需要记在病程录中。如果采取诊疗措施需要记录，比如纤支镜吸痰。
护理记录会记录采取的护理措施：比如翻身拍背。但也不需要记录整改措施。

苏打水的

发生医院感染的病例医生都挺慎重的

廖建华

感谢各位老师的回复，我初衷是想，既然判定了是院感病例，那肯定是要采取相应的措施，比如：做好手卫生，清洁消毒等，但通过老师们的回复，上述措施本来都是要落实的，那就不用记录了。